Comment protéger vos patients contre la grippe A (H1N1)

Quel sera le visage de la France en plein coeur de l’automne ou au début de l’hiver ? La grippe A (H1N1) va-t-elle déferler et mettre sous tension les établissements de santé ? Ou bien cette grippe va-t-elle donner raison aux sceptiques qui, depuis des semaines, dénoncent un « délire médiatique » et une utilisation largement démesurée du principe de précaution ? Pour l’instant, aucun expert n’est en mesure de répondre. « Il y a autour de cette grippe un très grand nombre d’incertitudes et même, parfois, un peu d’irrationnel », reconnaît le Dr Laurent Mignot, chef du département d’oncologie médicale de l’Institut Curie. Mais qu’ils fassent ou non partie des sceptiques, les cancérologues savent qu’ ils vont devoir faire preuve d’une particulière vigilance vis-à-vis de leurs patients.

Quels sont les patients à risque face au H1N1 ?
Le premier problème concerne précisément la définition des patients à risque face au H1N1. « La question n’est pas à prendre à la légère et se pose de la même manière que pour la grippe saisonnière. Si on se réfère à la très bonne revue publiée au mois d’août dans le Lancet Infectious Disease [1], on constate qu’en l’absence de vaccins et de traitements, on arrive, pour la grippe saisonnière, à une mortalité de 11 à 33 % chez les patients atteints de cancer », souligne Frédéric Morinet, professeur de virologie à l’hôpital Saint-Louis, à Paris.
Dans son avis du 12 août, le Comité de lutte contre la grippe, instance chargée de conseiller le ministère de la Santé, recommande pour les adultes et enfants de plus de un an un traitement antiviral curatif aux sujets ayant : 1) un syndrome grippal caractérisé à début brutal, si la forme clinique est jugée sévère par le médecin, ou 2) une forme clinique grave d’emblée ou compliquée (après avoir éliminé une surinfection bactérienne), ou 3) des facteurs de risque particuliers en cas de suspicion de grippe. Dans la liste des populations à risque, le Comité cite notamment les enfants, les femmes enceintes, les personnes atteintes d’immunodépresssion y compris les transplantés ou celles atteintes de néoplasie ou de déficits immunitaires, d’infection par le VIH, d’asplénies anatomiques ou fonctionnelles.
Cette liste constitue une première indication pour les cancérologues mais ne permet pas de répondre à toutes leurs questions. Et le problème est que, pour l’instant, il n’existe pratiquement pas de publications sur le cancer ou les hémopathies et la grippe A (H1N1). Les praticiens sont donc obligés de se référer à la littérature sur le cancer et la grippe saisonnière. «Mais c’est un sujet sur lequel on ne trouve pas grand-chose, comme le montre la revue de la littérature parue dans le Lancet Infectious Disease du mois d’août [1] », indique le Dr Bertrand Gachot, infectiologue, président du CLIN et « référent grippe » à l’Institut Gustave-Roussy, qui s’exprime ici en tant que membre du GEPIC (Groupe de prévention des infections en cancérologie) qui réunit les infectiologues et/ou hygiénistes des Centres de lutte contre le cancer.
La question de la grippe A a d’ailleurs été abordée lors de la dernière réunion du GEPIC, fin septembre. « La FNCLCC nous a demandé de produire un document consensuel dégageant la spécificité de cette grippe pour la cancérologie et la conduite à tenir pour les patients », précise le Dr Gachot. Une des missions du GEPIC va donc être, en concertation avec les cancérologues des Centres, de tenter de hiérarchiser le risque de complication de la grippe chez les patients cancéreux. «Parmi les patients à haut risque, on peut inclure les greffés de moelle, les hémopathies lymphoïdes, les leucémies aiguës ; les patients en cours de chimiothérapie de 1re ligne pour tumeur solide non métastatique, sans autre comorbidité, sont probablement, pour la plupart d’entre eux, à risque intermédiaire », détaille le Dr Gachot. À l’Institut Curie, cette question est aussi un large sujet de réflexion. «Nous estimons que les patients, qui ont eu un cancer et sont sous surveillance mais qui vont bien, ne sont pas à risque. En revanche, nous considérons comme à risque les patients avec un cancer hématologique, métastasé ou sous traitement depuis un certain temps ou qui partent pour plus de 3 mois de chimiothérapie. En fait, ici, le débat porte surtout sur les patients “intermédiaires” : ceux suivis en hôpital de jour avec des traitements adjuvants. À Curie, beaucoup de médecins pensent qu’ils ne sont pas à risque mais, pour certains, il y a un doute», explique le Dr Mignot.
Parmi les rares papiers publiés sur la grippe A (H1N1) et le cancer, le Pr Morinet a relevé celui de la revue du CDC Mortality morbidity weekly report [2]. « Il traitait de deux patients avec leucémie aiguë ayant été traités par greffe de moelle. Dans leur cas, le plus gros problème de l’infection était l’émergence de virus résistants dû au fait que ces patients immunosupprimés secrètent du virus pendant longtemps », explique-t-il, en ajoutant que chez ces patients, le traitement de première intention repose sur l’oseltamivir (Tamiflu ®). «Ce qui ressort de l’article, c’est que chez ces patients ayant une excrétion virale prolongée, une mutation (H275Y) peut apparaître au niveau de la neuraminidase. Il faut alors opérer un switch vers le zanamivir (Relenza®) », indique le Pr Morinet.

Vaccination : avec ou sans adjuvant ?
De multiples questions se posent aussi autour de la vaccination : à quels patients doit-on la conseiller ? Quels sont ceux qui doivent être prioritaires ? Faut-il recommander des vaccins sans adjuvant ? C’est le 24 septembre que le Premier ministre, François Fillon, a annoncé l’ordre de priorité pour la vaccination, qui ne sera pas obligatoire. Pour élaborer cette liste, le gouvernement s’est largement inspiré de l’avis du 7 septembre du Haut conseil de la santé publique (HCSP). Au final, il a tranché en faveur d’une vaccination recommandée à l’ensemble de la population, avec une priorité d’abord donnée aux personnels de santé, aux femmes enceintes (à partir du 2e trimestre), à l’entourage des nourrissons de moins de six mois, aux professionnels de la petite enfance, puis aux sujets à risque, d’abord les 6-23 mois puis les 2-64 ans. Les derniers sur la liste sont les plus de 18 ans sans facteur de risque. Pour l’instant, trois vaccins ont reçu le feu vert de l’Agence européenne du médicament (EMEA) : le Pandemrix® (GSK), le Focetria® (Novartis) et le Celvapan® (Baxter). Le vaccin européen de Sanofi-Pasteur pourrait ne recevoir son AMM qu’en novembre. Pour l’instant, les constatations de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) ou du HCSP sont plutôt rassurantes sur le profil d’efficacité et de sécurité des vaccins, en particulier sur les adjuvants qui suscitent beaucoup d’interrogations. Dans son avis du 7 septembre, le HCSP constate qu’il n’existe « actuellement aucun signal permettant de craindre la survenue d’effets secondaires graves suite à l’utilisation de vaccins grippaux adjuvés ». Dans la foulée, le Haut conseil indique toutefois : « l’expérience reste limitée et, notamment, il n’existe pas de données suffisantes concernant leur utilisation chez des sujets dont le système immunitaire est immature (jeunes enfants), ou modifié (femmes enceintes, immunodéprimés) ». En conséquence, à titre de précaution, le HCSP recommande des vaccins non adjuvantés pour 3 types de patients : les enfants de 6-23 mois ; les femmes enceintes ; les sujets souffrant de maladies de système ou d’une immunodépression associée à une affection sévère susceptible d’être réactivée par un vaccin contenant un adjuvant (transplantations allogéniques d’organes solides ou de cellules souches hématopoïétiques, maladies auto-immunes touchant des organes centraux). «A priori, seule une petite partie de nos patients serait concernée par cette recommandation : les 6-23 mois, les greffés de moelle osseuse ou les patients qui ont une maladie de système ou auto-immune associée », indique le Dr Gachot. Il convient de préciser que les spécialistes de greffes de cellules souches ne sont pas d’accord avec cette préconisation d’un vaccin sans adjuvants pour leurs patients. « Il y a peut-être des populations pour lesquelles on peut craindre que des adjuvants ne réveillent des maladies auto-immunes. Cela peut être le cas pour les purpuras thrombopéniques immunologiques ou d’autres affections auto-immunes. Mais dans les greffes de cellules souches, il n’y a aucune démonstration de la dangerosité de l’adjuvant. Il n’y a rien de décrit dans la littérature pour ce groupe de patients », indique le Pr Catherine Cordonnier (Henri Mondor), membre du groupe de pathologie infectieuse de la Société européenne de greffe de moelle. « Si l’adjuvant permet d’obtenir une meilleure réponse au vaccin, ce sont certainement les immunodéprimés qui en ont plus besoin que la population générale, car leur réponse immune est toujours moindre que celle de la population saine », ajoute même le Pr Cordonnier. De plus, si les vaccins avec adjuvant sont disponibles en France avant ceux sans adjuvant, il faut débattre des risques de retarder la vaccination pour les patients les plus à risque de formes graves, versus le risque tout à fait hypothétique des adjuvants*.

Organisation des établissements de soins
Une autre question importante concerne l’attitude des établissements de soins face à un éventuel pic épidémique de forte ampleur. Dès cet été, un certain nombre d’entre eux a mis en place une large information des patients. «Nous leur avons dit qu’en cas de syndrome grippal, il fallait ne pas venir mais prendre contact avec leur médecin traitant puis avec leur médecin référent chez nous. Nous avons aussi mis en place un circuit et une consultation dédiée pour les patients qui arriveraient avec un syndrome grippal », explique Charles Guépratte, directeur général adjoint de l’Institut Gustave-Roussy.
De nombreux établissements ont aussi prévu des plans de continuité d’activité en cas d’un fort taux d’absentéisme du personnel. «Nous avons défini des sites et des lits sanctuarisés qui devront continuer à fonctionner à tout prix : il s’agit notamment du secteur des greffes, de la réanimation et de certaines activités de soins qui ne peuvent pas être reportées. Dans le même temps, nous avons aussi défini des secteurs moins “chauds” dont l’activité pourrait être ralentie durant quelques semaines », précise Charles Guépratte.
Une dernière interrogation concerne la vaccination des professionnels de santé qui, pour l’instant, apparaissent très partagés sur la question. « C’est du 50-50 chez nous entre ceux qui se feront vacciner et ceux qui y sont opposés », explique le Dr Mignot ou le Pr Morinet. « Les avis sont partagés, c’est vrai. Comme il n’est, bien sûr, pas question d’imposer quoi que ce soit, nous avons souhaité faire preuve, sur ce sujet, de pédagogie et de transparence en organisant avec les représentants du personnel une information régulière sur le vaccin conduite par le Dr Gachot. Au final, chacun se décidera en toute liberté mais nous sommes certains que l’ensemble de notre personnel saura mesurer la grande responsabilité qui est la nôtre par rapport à ce vaccin qui a une dimension “altruiste” et “protectrice” pour nos patients, dont certains sont très fragiles », indique Charles Guépratte.\\

*Dans un nouvel avis du 2 octobre, le HCSP estime qu’en cas d’indisponibilité d’un vaccin sans adjuvant, il est recommandé d’utiliser un vaccin avec adjuvant pour les transplantés médullaires si les données épidémiologiques justifient une « vaccination urgente ». ( RÉFÉRENCES 1. Kunisaki KM, Janoff EN. Influenza in immunosuppressed populations: a review of infection frequency, morbidity, mortality, and vaccine responses. Lancet Infect Dis 2009;9:493-504. Review. 2. CDC. Oseltamivir-Resistant Novel Influenza A (H1N1) Virus Infection in Two Immunosuppressed Patients --- Seattle, Washington, 2009. Mortality morbidity weekly report 2009;58:885-912. http://www.cdc.gov/mmwr