Des centres experts pour les cancers rares de l’adulte

Les cancers rares ne sont pas les « oubliés » du plan cancer. C’est le message fort que veut aujourd’hui délivrer l’Institut national du cancer (INCa) qui a engagé une vaste démarche de structuration de la prise en charge des cancers rares de l’adulte. Une démarche qui semble faire l’unanimité parmi les professionnels concernés. « Cette impulsion donnée par l’INCa est fondamentale. C’est un pas en avant essentiel pour l’amélioration des prises en charge sur l’ensemble du territoire », souligne le Pr Jean-Yves Blay, président de l’European Organisation for research and Treatment of Cancers (EORTC) et chef du département de médecine du centre Léon Bérard de Lyon.
Éviter la perte de chance
« Cette structuration de la mise en oeuvre du diagnostic et des prises en charge devrait permettre d’éviter toute perte de chances au patient quel que soit l’endroit où il habite sur le territoire », souligne le Pr Xavier Bertagna, chef du service des maladies endocriniennes et métaboliques de l’hôpital Cochin à Paris et coordinateur du réseau INCa-Comète. « Grâce à ce dispositif, un patient de Brest, Strasbourg, Lille ou Montpellier va pouvoir bénéficier, sans avoir à se déplacer, d’une expertise collégiale de haut niveau. Cela montre aussi la capacité des professionnels à pouvoir travailler ensemble dans l’intérêt des patients », constate enfin le Pr Jean-Yves Delattre, chef du service de neurologie Mazarin et de l’équipe de neuro-oncologie expérimentale du Centre de recherche de l’Institut du cerveau et de la moelle épinière de la Pitié-Salpêtrière, à Paris. Aujourd’hui, on désigne sous le terme de cancers rares ceux dont l’incidence est inférieure à 3/100 000 personnes par an, ainsi que ceux nécessitant une prise en charge spécifique du fait de leur siège particulier (mélanome de l’uvée, tumeurs du péritoine), de leur survenue sur un terrain spécifique (néoplasie de la femme enceinte) ou de leur complexité (sarcomes des tissus mous et des viscères). « Il s’agit donc à la fois de cancers de faible incidence mais aussi, c’est important de le préciser, de cancers nécessitant une expertise très pointue et une prise en charge hautement spécialisée», souligne le Dr Jeanne-Marie Bréchot, chef de projet « cancers rares et oncogériatrie » à l’INCa.
Une priorité
Ces cancers constituent aujourd’hui une priorité pour plusieurs raisons. La première est liée à la difficulté du diagnostic. « La rareté du cas entraîne souvent une errance diagnostique de plusieurs semaines, voire un diagnostic erroné, pouvant conduire à un traitement inadéquat », indique un document sur les cancers rares diffusé par l’INCa en février dernier. « Chaque année, on recense en France environ 4 000 sarcomes avec plus de 150 soustypes. Cela signifie que la plupart des praticiens n’en verront pas plus de deux ou trois durant leur carrière », constate le Pr Blay. Les cancers rares posent aussi un problème spécifique de prise en charge. « Certaines équipes ont acquis une véritable
expertise, mais celle-ci n’est pas aisément accessible à tous. De plus, peu de recommandations ou de référentiels de bonne pratique sont disponibles dans ces pathologies et l’accès à certaines thérapeutiques très complexes est souvent limité à quelques établissements», souligne l’INCa. « Dans tous les pays occidentaux, dont la France, on estime que seulement un sarcome sur trois est pris en charge selon les recommandations de pratique clinique à l’étape initiale de la maladie », indique le Pr Blay. Une option pourrait être d’orienter les patients vers quelques centres spécialisés. Ce n’est pas le choix qui a été fait par le plan cancer et l’INCa. « Référencer tous les patients systématiquement
dans les centres spécialisés entraînerait à la fois des déplacements trop importants pour les malades, les éloignant de leur entourage inutilement, ainsi qu’une surcharge de ces centres experts », souligne l’INCa, qui entend favoriser une prise en charge partagée entre équipes expertes et équipes de cancérologie de proximité. Un dernier paramètre à prendre en compte est l’insuffisance de l’accès aux essais cliniques compte tenu de la rareté de ces cancers. « Il convient donc d’organiser et de fédérer les équipes au niveau national, voire européen, pour permettre le développement des recherches translationnelles et cliniques », souligne l’INCa.
Sur le modèle des maladies rares
L’organisation de la prise en charge des cancers rares a été bâtie sur la même logique que celle du Plan maladies rares 2005-2008. L’idée est de structurer la prise en charge autour de centres d’expertises cliniques nationaux (centres de référence), de centres régionaux de compétence et de centres d’expertise anatomopathologique. La mission de chacun de ces acteurs est bien définie par l’INCa. Le centre expert régional clinique (un par région, y compris dans les DOM-TOM) coordonne la prise en charge des patients atteints de cancers rares au niveau régional. « Il assure une activité de recours, permettant d’une part d’établir un diagnostic certain grâce à une double lecture anatomopathologique, et d’organiser d’autre part une discussion systématique du dossier du patient en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) rassemblant les experts régionaux de ce cancer rare », précise l’INCa. Quant au centre expert national, sa mission est de coordonner les missions de l’ensemble des centres experts régionaux, tout en favorisant la mise en place d’essais cliniques.
Un premier appel à candidatures lancé en 2009
C’est en s’appuyant sur ce modèle que l’INCa et la Direction de l’hospitalisation et l’organisation des soins (DHOS) ont lancé en février 2009 un premier appel à candidatures pour huit pathologies : les sarcomes des tissus mous et des viscères ; les tumeurs cérébrales rares oligodendrogliales de haut grade ; les cancers thyroïdiens réfractaires ; les cancers de la surrénale ; les tumeurs rares du péritoine ; les tumeurs neuro-endocrines malignes rares sporadiques et héréditaires ; les tumeurs trophoblastiques gestationnelles ; la maladie de Von Hippel Lindau et les prédispositions héréditaires au cancer du rein de l’adulte. Par ailleurs, trois centres de référence anatomopathologiques ont été labellisés et financés pour trois pathologies : les sarcomes des tissus mous et des viscères ; les tumeurs neuro-endocrines malignes rares sporadiques et héréditaires ; les mésothéliomes malins de la plèvre et les tumeurs rares du péritoine. « Ce n’est qu’un premier pas. L’objectif est qu’au terme du deuxième plan cancer, 25 à 30 groupes de cancers rares puissent bénéficier de cette prise en charge structurée. Il y aura donc d’autres appels à projets en 2010 et 2011 », précise le Dr Bréchot.
Relecture histologique et étude moléculaire
Le premier objectif de cette prise en charge multidisciplinaire est d’assurer d’emblée le bon diagnostic. « C’est absolument essentiel », insiste le Pr Delattre, avant de détailler le dispositif mis en place pour la prise en charge des olidodendrogliomes anaplasiques. «Nous avons bâti un dispositif qui regroupe la quasi-totalité des CHU/CLCC de France. La première étape est celle de la relecture histologique de toutes les tumeurs dans le centre de référence de la Timone à Marseille. Toutes les lames sont envoyées là-bas pour valider ou invalider le diagnostic », indique le Pr Delattre. « En parallèle, nous conduisons, ici à la Pitié, une étude moléculaire approfondie de toutes les tumeurs. Il s’agit d’études très coûteuses, qui peuvent être faites en particulier grâce au soutien de la Ligue Nationale contre le
Cancer. Ensuite, la prise en charge, faite localement, repose sur un référentiel qui dépend du profil moléculaire de la tumeur », poursuit le Pr Delattre, en ajoutant que cette recommandation thérapeutique privilégie la participation aux grands essais nationaux ou internationaux. Pour les cancers de la surrénale, l’appel à candidatures de l’INCa est arrivé sur un terrain déjà bien préparé. Le centre expert national, qui a été mis en place sous la coordination du Pr Bertagna, repose sur trois établissements qui, dès 1993, s’étaient regroupés au sein du réseau Comète. « À Cochin, nous soignons toutes les maladies de la glande endocrines avec une importante spécialisation sur la surrénale. À l’HEGP, l’équipe du Pr Pierre-François Plouin a un gros recrutement de tumeurs de la surrénale par le biais de l’HTA. Enfin à l’IGR, le Dr Éric Baudin, qui est cancérologue, a lui un important recrutement par le biais des formes avancées, souvent métastatiques », détaille le Pr Bertagna. Pour les sarcomes des tissus mous et des viscères, on recense 3 centres coordinateurs au niveau national : l’IGR à Villejuif, l’Institut Bergonié à Bordeaux et le centre Léon Bérard à Lyon. « Avec le réseau Netsarc, l’objectif est que tous les cas de sarcomes soient présentés à la RCP des centres experts qui disposent d’une RCP Sarcomes, réunissant un chirurgien et un pathologiste du sarcome, un chimiothérapeut et un radiothérapeute », indique le Pr Blay.
Favoriser la recherche
Pour le Pr Bertagna, l’intérêt de cette prise en charge structurée est aussi de permettre le développement de la recherche clinique et fondamentale. « Avec cette prise en charge harmonisée sur le territoire, nous pouvons proposer l’inclusion dans des essais à un grand nombre de patients, notamment ceux en récidive », confirme le Pr Delattre. Le Pr Blay souligne pour sa part la nécessité, via ce réseau, d’établir des liens avec les associations de patients. «C’est important que les patients sachent vers qui il faut se tourner », soulignet- il, tandis que le Pr Bertagna constate que ce modèle français de prise en charge s’exporte au-delà de nos frontières. « Ce réseau français est à l’origine de la mise en place d’un réseau européen, the European network for the study of adrenal tumors », indique le Pr Bertagna qui, en conclusion, tient à insister tout particulièrement sur un point. « Cette multidisciplinarité est une formidable valeur ajoutée pour les patients. Le problème est qu’elle n’est pas valorisée à sa juste valeur. Il est donc essentiel que nos tutelles comprennent que cette multidisciplinarité est extrêmement chronophage et qu’il convient de mieux la valoriser ».\\