Les ARC et TEC, chevilles ouvrières de la recherche clinique

Pour le Pr Pierre Fumoleau, directeur général du centre Georges-François Leclerc à Dijon, et vice-président de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), en charge de la recherche clinique «Aujourd’hui, il est clair qu’il serait impossible de faire de la recherche clinique sans attachés de recherche clinique (ARC). Cette main-d’oeuvre est devenue indispensable ». Cet avis est très largement partagé par les médecins qui font de la recherche clinique en cancérologie. « Les ARC et les techniciens de recherche clinique (TEC) auront un rôle fondamental à jouer au cours des prochaines années pour augmenter le nombre de patients inclus dans des protocoles », indique, par exemple, le Dr Jean-Marc Tréluyer, coordonnateur de l’Unité de recherche clinique Paris-Descartes (hôpitaux Necker-Cochin, Hôtel Dieu, St- Anne, Broca). Rôle des ARC et TEC Tout d’abord, il convient de préciser le rôle respectif des attachés et des techniciens de recherche clinique, qui peuvent travailler soit pour le promoteur d’un essai, soit pour un centre investigateur. Au départ, un essai est toujours placé sous la responsabilité d’un promoteur : un laboratoire pharmaceutique, une structure hospitalière, une institution de type FNCLCC… « Un promoteur a toujours besoin de vérifier que les bonnes pratiques cliniques sont appliquées par les différents centres investigateurs participant à la réalisation du protocole », explique le Pr Gilles Vassal, directeur de la recherche clinique et translationnelle à l’Institut-Gustave Roussy (IGR). Ce promoteur va donc envoyer, sur le terrain, des ARC pour s’assurer de la qualité des informations collectées par l’investigateur. « Par exemple, l’ARC promoteur va vérifier que la feuille de consentement du patient a bien été signée ou que les effets indésirables ont bien été signalés », précise le Dr Tréluyer. De leur côté, les investigateurs ont aussi besoin de personnels de recherche clinique qui, selon les endroits, sont appelés soit ARC « hospitaliers » ou « investigationnels », soit, comme à l’AP-HP, techniciens d’étude clinique. Ces ARC ou TEC vont organiser le recueil de toutes les données nécessaires au protocole de recherche qu’ils vont consigner dans un cahier d’observation destiné au promoteur. «Notre mission est aussi et surtout d’organiser l’étude au sein du site, notamment en identifiant tous les circuits (biopsies, prélèvements sanguins…) qui vont permettre son déroulement dans des conditions optimales », explique Natacha Colin, ARC au service des innovations thérapeutiques précoces à l’IGR. Responsable administrative du bureau d’études cliniques et thérapeutiques au centre Georges-François Leclerc, Sandrine Tiago souligne que l’ARC est le relais entre l’investigateur et le promoteur. « Il y a quelques années, les procédures réglementaires étaient moins lourdes qu’aujourd’hui. Désormais, nous sommes tenus de respecter des règles complexes et contraignantes, ce qui rend primordial le rôle de l’ARC ». Les médecins investigateurs le reconnaissent bien volontiers : la collaboration avec un ARC hospitalier ou TEC leur permet de se décharger de tâches très pesantes. C’est une garantie de qualité et de respect des bonnes pratiques cliniques. « L’ARC est la cheville ouvrière qui va épauler le médecin. Après sa consultation, celui-ci n’a plus le temps de passer des heures à remplir des questionnaires, comme dans le passé », constate le Pr Vassal. « Sans un ARC hospitalier ou TEC, le praticien pourra hésiter à inclure des patients dans un essai, car il sait qu’il va passer un temps fou à faire toutes les formalités. Quand vous avez une grosse consultation, c’est impossible de tout concilier », ajoute le Dr Tréluyer. L’ARC hospitalier peut aussi jouer un rôle de veille scientifique. «Par exemple, il va intervenir pour prévenir le médecin que tel patient ne respecte pas les critères d’inclusion ou qu’arrivé au troisième cycle, il va falloir faire une évaluation de l’étude », indique le Pr Fumoleau. Les ARC hospitalier ou TEC peuvent aussi être amenés, dans certains endroits, à jouer un rôle de repérage. « Chez nous, le TEC assiste au staff pour identifier les patients potentiellement éligibles à l’entrée dans un essai. Une fois le patient repéré, le TEC va lui expliquer en quoi consiste l’essai. Ensuite, ce sera bien sûr au médecin de faire tout le travail de présentation, d’explication et recueillir le consentement éclairé. Mais le travail aura été amorcé par le TEC, qui, une fois que le patient aura accepté, va lui poser toutes les questions du cahier d’observation », indique le Dr Tréluyer. « Ce travail d’identification est important mais à l’IGR, il est assuré par une infirmière de recherche clinique », précise le Pr Vassal. Plus d’inclusions dans les essais De l’avis général, une augmentation du nombre de patients inclus dans des essais passe nécessairement par un renforcement du nombre d’ARC hospitaliers ou de TEC. Lancé en 2003, le premier plan cancer s’était fixé comme objectif de passer de 5 à 10 % de patients inclus dans des protocoles. « Ce taux n’est pas encore atteint mais la France s’en rapproche progressivement. Plusieurs mesures de renforcement structurel (équipes mobiles sur le territoire, centres de traitement des données…) ont permis à la recherche clinique en cancérologie de bénéficier de moyens dédiés, nécessaires à son efficacité », souligne le Pr Jean-Pierre Grünfeld dans son rapport (recommandations Plan cancer 2009-2011) rendu public en février dernier. En 2004, la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) a lancé un premier appel à projet. « Cet appel a débouché sur le recrutement de 68,5 équivalent temps plein (ETP) dans toute la France, principalement dans le secteur des TEC», indique Iris Pauporté, responsable de projet dans le département de recherche clinique et innovation de l’Institut national du cancer (INCa). «Certains établissements promoteurs ont pu aussi recruter des ARC promoteurs. Le but était d’améliorer la qualité des essais académiques. Certains centres, en effet, s’étaient vus reprocher une moindre qualité, car ils n’avaient pas de personnel pour aller dans les centres investigateurs superviser les essais », ajoute-t-elle. Une fois installée, en 2005, l’INCa s’est vu confier par la DHOS la gestion et la coordination du dossier. « Ces 68,5 ETP ont surtout été affectés dans des CHU et des Centres de lutte contre le cancer. Mais nous avions aussi la volonté de développer la recherche clinique dans des centres hospitaliers et des structures privées », explique Iris Pauporté. C’est avec cet objectif qu’a été lancé un deuxième appel d’offres par l’INCa pour 71,5 ETP de TEC, via 26 équipes mobiles de recherche clinique (EMRC) réparties sur l’ensemble du territoire. « Pour la première année, le financement est venu de l’INCa à hauteur de 3 millions d’euros. Ensuite, on est passé sur des crédits Assurance-maladie. Aujourd’hui, nous avons donc au total 140 personnes sur le terrain, dont l’activité est suivie et coordonnée par l’INCa et financés avec des crédits pérennes de l’Assurance- maladie », souligne le Dr Pauporte. Le déploiement de ces équipes mobiles a débuté fin 2007 et s’est poursuivi en 2008. « Il est donc encore un peu tôt pour mesurer l’impact de cette mesure sur le niveau d’inclusion des patients. Mais nous avons déjà quelques indicateurs montrant que cela a eu un effet positif. Cela a permis de lancer ou d’étoffer une activité de recherche clinique dans des centres qui, jusque-là, n’en faisaient pas ou peu », souligne Iris Pauporté. Le centre hospitalier Bretagne-sud, à Lorient, a pu bénéficier de ce deuxième appel d’offres pour recruter une ARC, Mariella Le Saux, en septembre 2007. « Ici, le service fait de la recherche clinique depuis le milieu des années 1980, notamment dans le domaine du cancer du sein ou ORL », explique le Dr Joëlle Egreteau, oncologue dans l’établissement. « Pour les médecins, c’était une très lourde tâche. Ils étaient obligés de remplir les dossiers le soir ou le week-end. Il y a quelques années, ils ont pu être un peu épaulés par une secrétaire qui faisait de la recherche clinique à mitemps », poursuit le Dr Egretreau, qui reconnaît que l’arrivée de cette ARC a permis d’organiser, de structurer, de protocoliser la recherche clinique, aujourd’hui en plein développement. Un constat partagé par la principale intéressée. « En deux ans, le nombre d’inclusions a sensiblement augmenté, passant de 38 en 2007 à 59 sur les six premiers mois de 2009. Nous sommes aussi passés de 14 essais ouverts en 2007 à 27 aujourd’hui. Le nombre de patients suivis est passé de 159 à 258 », détaille Mariella Le Saux. Pour tous les centres, désireux d’augmenter leur activité de recherche clinique, le recrutement de TEC ou d’ARC hospitalier est donc un enjeu important. « À l’AP-HP, cette activité est en croissance exponentielle et, en ce qui me concerne, j’envisage de recruter une dizaine de personnes à la rentrée », indique le Dr Tréluyer. « Dans notre centre, nous avons une dizaine d’ARC au total. Ils correspondent à un budget qui n’est pas pérenne. C’est un budget recherche qui correspond au nombre d’essais que nous faisons comme investigateur et, parfois, comme promoteur. Notre stratégie est d’essayer d’auto-financer la recherche. Par exemple, quand nous prenons un essai d’un promoteur industriel, l’essai est payé, ce qui nous permet de payer notre ARC», indique, pour sa part, le Pr Fumoleau. Quant au Pr Vassal, il souligne que les centres académiques ont parfois du mal à garder leurs ARC face aux salaires plus « attrayants » de l’industrie pharmaceutique. « Cela étant, travailler en milieu hospitalier constitue une excellente formation à la recherche clinique et contribue à l’attractivité pour ces nouveaux métiers dans l’hôpital. L’IGR a d’ailleurs créé, à l’Université Paris XI, un Diplôme Universitaire d’attaché de recherche clinique en oncologie (DUARCO) pour apporter une formation spécialisée et adaptée dans un domaine en plein développement ».\\