Pour un suivi coordonné après un cancer dans l’enfance

Un enfant atteint de cancer est considéré comme« guéri » lorsque son espérance de vie est identiqueà celle d’une population comparable,indemne de la même pathologie. Le délai nécessaireest en moyenne de 5 ans après le diagnosticou de 3 ans après l’arrêt du traitement,cette donnée méritant d’être révisée selon le type de cancer ouen cas de rechute. Après un cancer, le terme de guérison doitcependant être utilisé avec prudence en raison d’un taux accrude mortalité, de séquelles et de complications tardives, souventévolutives, organiques et psychosociales, responsables de handicap(s) plus ou moins sévère(s) retentissant sur la qualité dela vie. C’est pourquoi les études concernant le suivi prolongédes malades « guéris » les considèrent souvent comme des « survivantsà long terme ». On comprend ainsi les conséquencesd’une information médicale trop exhaustive, incompatible avecune survie sereine, ou, au contraire, de l’affirmation d’uneguérison, certes rassurante pour le patient et valorisante pourles soignants, mais contribuant à l’absence de suivi prolongé ouà son arrêt prématuré.Dès 1974, A. Meadows et G.J. d’Angio développent, à Philadelphie,les premières approches diagnostiques des effetssecondaires et introduisent le concept de suivi à long terme. Àcette époque, dans les pays industrialisés, le taux de « guérison »

était d’environ 30 à 35 %, alors qu’il se situe actuellemententre 75 et 85 %. Depuis 30 ans, de très nombreuses publicationsse sont attachées à décrire les complications observées.Celles-ci dépendent du type de cancer et de son siège, de l’âgeau diagnostic, des modalités thérapeutiques, ainsi que d’autresfacteurs : prédispositions génétiques, qualité des traitements àvisée curative et des soins de support, soutien psychologiqueet accompagnement socio-familial. Le développement précocedes essais thérapeutiques multicentriques nationaux et internationauxa permis de progresser rapidement dans la connaissancedes facteurs pronostiques, autorisant la désescalade, maisaussi l’alourdissement des méthodes de traitement, et introduisantde ce fait des biais dans l’évaluation de la qualité de la« guérison » ; l’objectif de ces essais a été et est encore l’augmentationdu taux de guérison au moindre prix.La majorité des études publiées sur les effets secondaires ontconcerné de faibles effectifs et/ou ont été ciblées sur une catégorieprécise de complicationset/ou sont transversales, précisantl’état de santé d’une populationà un moment précis.Certains travaux, en dépit d’unnombre élevé de patients,pèchent par le taux élevé depatients perdus de vue, malgrédes relances successives, ou par le recueil incomplet des donnéesconcernant le traitement reçu, ou par la méthodologie employée.Il reste à améliorer les connaissances sur le retentissementpsychosocial et l’appréciation de la qualité de vie des patientspar des outils validés, ainsi que l’impact de la maladie sur le vécudes familles. On conçoit l’importance d’une réflexion sur l’organisationdu suivi à long terme, permettant de disposerd’une vision dynamique des événements positifs ou négatifs quijalonnent la vie d’un enfant atteint de cancer, en favorisantleur prévention ou en facilitant leur prise en charge dans un environnementadapté à leur âge.À certains égards, en dépit de la notion de guérison, les cancersde l’enfant s’intègrent dans les maladies chroniques en raisonde la gravité potentielle de certaines séquelles et d’un risquede complications tardives relevant d’aides spécifiques, temporairesou définitives. Il importe néanmoins de graduer les risquespotentiels et d’adapter les modalités de surveillance afin de nepas aggraver ou (re)créer les conséquences d’une anxiété permanente[1].Adultes considérés comme guéris d’un cancerdans l’enfance : données épidémiologiquesL’estimation de la prévalence des adultes considérés commeguéris d’un cancer dans l’enfance est imprécise, en raison del’évolution du taux de guérison passé de 30-35 % en 1970 à 75-85 % en 2008, de l’année et de la tranche d’âge concernée par laprojection. Aux États-Unis, celle-ci est de 1/640 à 850 sujetsâgés actuellement de 20 à 45 ans, et passerait de 1/450 à 600 en2015 si les progrès se poursuivent et si l’augmentation de l’incidencedes cancers de 0 à 18 ans se confirme.En France, on estime entre 25 000 et 40 000 le nombre desujets de 20 à 45 ans traités pour un cancer dans leur enfance,entre 1968 et 2003, et ayant au moins 5 ans de survie après lediagnostic.Mortalité tardiveEn 2001, ont été publiés les premiers résultats de deux grandesétudes ; l’une a été menée aux États-Unis et au Canada (ChildhoodCancer Survival Study, CCSS), incluant 20 227 survivantsau-delà de 5 ans après un diagnostic porté avant 21 ans entre 1970et 1986 [2] ; l’autre a été réalisée à partir des registres nordiques[3], portant sur 13 711 patients (diagnostic avant 16 ans, mêmepériode). Les SMR (Standardized Mortality Ratio), qui représententl’excès de mortalité cumulé, par rapport à la populationgénérale, identiques dans les deux études, sont de 10 % et de 14 %,respectivement 15 et 25 ans après le diagnostic. Au-delà de 5 ansaprès le diagnostic, l’excès de risque absolu de décès, qui représenteun excès de risque annuel(et non cumulé), se situe entre8 et 9 décès pour 1 000 personnes-années, soit une surmortalitéde moins de 1 % paran. Les décès tardifs sont dusavant tout à la récidive du cancerinitial (67,4 % aux États-Unis et 69,6 % pour les pays nordiques), particulièrement aprèsune leucémie, une tumeur cérébrale ou osseuse ; à un second cancer(12,7 % et 7,1 %), surtout observé après maladie de Hodgkin,tumeurs cérébrales, sarcomes et rétinoblastomes. Les décès tardifssont en rapport avec les complications du traitement (10 %des cas), des accidents ou des suicides.Ce risque persistant de mortalité est influencé par plusieursfacteurs :– l’âge au diagnostic : le SMR est plus élevé chez les enfantsles plus jeunes au moment du diagnostic ;– le type de cancer : le SMR est plus élevé après une leucémieou une tumeur cérébrale ; inversement, il est le plus faible pourles lymphomes malins non hodgkiniens et pour les néphroblastomes;– le type de traitement reçu : la chimiothérapie et la radiothérapieaugmentent le risque, alors que les patients ayant eu unechirurgie seule n’ont pas d’excès de mortalité ;– la durée du suivi : le SMR est surtout élevé entre 5 et 9 ansaprès le diagnostic ; il décroît ensuite et se stabilise à 3-4 au-delàde 20 ans ;– la période de traitement : il est diminué de 40 % chez lespatients diagnostiqués entre 1980 et 1989, par rapport aux deuxprécédentes décennies. Cette diminution est plus prononcée pourles patients ayant eu une leucémie ou une maladie de Hodgkin.Compte tenu des progrès thérapeutiques encore réalisés au coursdes dernières années, on peut s’attendre à une baisse significativedu risque de décès pour les cohortes d’enfants traités pendant cettepériode.Dans la cohorte CCSS, qui a été actualisée en 2007 [4]soit 30 ans après le diagnostic, on retrouve un excès de mortalité (risque multiplié par 8,2) par récidive du cancer initial (57 %),second cancer (15 %), toxicité cardiaque (7 %), pulmonaire(20 %), autres séquelles (4 %). La comparaison entre les publicationsde 2001 et de 2007 objective une augmentation des problèmescardiaques (risque multiplié par 2) et des causes infectieusesainsi qu’une augmentation des carcinomes (poumon, sein, peau)et des mélanomes. Ces travaux nous confirment la nécessitéde mieux comprendre et de prévenir le risque de récidives tardives,d’un suivi à très long terme pour ne pas méconnaître ledépistage précoce d’un second cancer et tenter de préciser le rôlerespectif d’une prédisposition génétique, de mutations induitespar la radiothérapie, la chimiothérapie et du mode de vie. Ilconvient de prévenir et traiter les complications cardiaques etêtre attentif aux risques infectieux.Prévalence de la morbiditéL’étude de Oeffinger et al., publiée en 2006 [5], porte sur10 397 patients âgés de 18 à 48 ans, traités entre 1970 et 1986(CCSS) et comparés à une série témoin : 62,3 % des patientsavaient au moins une affection chronique (risque relatif multipliépar 3,3) ; 37,6 % au moins deux problèmes ; 23,8 % aumoins trois complications chroniques. À partir d’une série de1 362 survivants au-delà de 5 ans (un seul centre aux Pays-Bas, diagnostic entre 1966 et 1996), ayant bénéficié d’un bilande consultation (âge moyen : 25 ans), la publication deGeenen et al. en 2007 [6], fait état de 74,5 % de patients ayantau moins un effet secondaire chronique ; 24,6 % au moins cinq; 35,9 % au moins un problème sévère.En France, nous ne disposons pas encore de données nationalessur l’état de santé des adultes guéris d’un cancer dansl’enfance, mais seulement d’études ciblées sur certains typesde séquelles : les principales concernent la croissance, le développementcognitif, les séquelles neurosensorielles, cardiaques,gonadiques, thyroïdiennes, rénales, ainsi que les seconds cancerset les autres complications locales de la radiothérapie.Évaluation de la qualité de la vieDes études de qualité de vie (QdV) prospectives sont nécessaires,car celles dont nous disposons sont caractérisées parleur ancienneté relative, l’hétérogénéité des outils utilisés et desparamètres étudiés, la composition des séries (la répartition descancers peut sous-évaluer les problèmes, par exemple en casde représentation insuffisante des tumeurs cérébrales). Il importe,en outre, d’étudier l’impact des problèmes sociaux, économiqueset culturels, les conséquences sur l’équilibre parental et les aidants(famille, amis), l’évaluation des stratégies d’adaptation del’enfant à sa maladie (« échelles de coping » des anglo-saxons),la perception du système de santé par les usagers. D’autres sourceset critères peuvent être combinés aux études de QdV pour jugerdu retentissement social et financier à l’âge adulte d’un cancertraité dans l’enfance. L’évaluation économique du suivi à longterme repose sur l’ajustement entre le nombre d’années de viegagnées et la qualité de ces années, permettant d’établir leratio bénéfice-coût du traitement initial et des modalités du suivià long terme.Organisation du suivi à long terme :une nécessitéCe suivi est nécessaire pour la poursuite d’études épidémiologiquesreposant sur des données cliniques.Les États-Unis, le Canada, l’Australie et la majorité des payseuropéens ont développé ou mènent une réflexion sur les programmesde suivi à long terme, fondée sur la prévalence des effetstardifs mis en évidence dans les études rétrospectives initiéesdepuis plus de 20 ou 30 ans sous l’égide des grands groupes américainset des registres nationaux, à côté des publications cibléessur la description clinique des complications.Ainsi, la surveillance des effets secondaires, intégrée à la priseen charge des enfants atteints de cancer et poursuivie à l’âgeadulte, doit répondre aux objectifs suivants :– évaluer l’état de santé global sur des données médicaleset la perception du patient ;– établir des corrélations avec le type de cancer, le traitement,le contexte familial, les modalités de la prise en charge (systèmede santé, qualité de l’environnement socio-familial, soutien psychologique…);– connaître les besoins exprimés par le patient et son entourageet y répondre : information sur la maladie, le mode de vie,l’avenir, le soutien et l’accompagnement ;– prévenir certaines complications par leur repérage précoceet des mesures préventives appropriées ;– constituer une banque de données cliniques et biologiques,si possible en lien avec les registres des cancers de l’enfant etles structures de recherche épidémiologique, clinique et biologique;– évaluer le rapport coût-bénéfice du traitement.Prnicipaux obstaclesPlusieurs études font état de défauts d’organisation de ce suivi,soit dès les 5 ans suivant l’arrêt du traitement, soit beaucoupplus tardivement, liés parfois au refus de patients mal informés,souhaitant en finir avec la maladie et l’hôpital ou n’ayant pas trouvéles interlocuteurs adaptés à leurs nouveaux besoins. Les principauxobstacles sont les suivants :– le défaut d’information des patients sur les raisons de leursuivi ;– le défaut de connaissance des risques potentiels par les médecins,qu’il s’agisse de médecins traitants, d’oncologues d’adulteset d’autres spécialistes ;– les oncopédiatres pensent avoir la meilleure connaissancedes effets secondaires, mais ne sont pas aptes à apprécier l’effet duvieillissement sur certains problèmes ;– en outre, attachés à leurs malades, ils craignent une moinsbonne prise en charge par une autre équipe ;– les malades et leurs familles ne veulent pas se sentir « abandonnés» ; cependant les jeunes adultes doivent devenir autonomes,sans se sentir surprotégés ;– l’insuffisance de liens entre pédiatres et médecins d’adultes,dont les cultures d’approche des patients sont différentes ;– l’implication insuffisante des responsables de l’organisationde l’offre de soins dans la réflexion sur la continuité des soins à l’âge adulte en cas de maladie chronique (incluant le cancer) et decertains effets secondaires après une maladie considérée commeguérie.Solutions à proposerIl faut assurer l’information du patient « guéri » et de sa famille.L’adolescent, puis le jeune adulte, doivent devenir les acteursresponsables de leur santé. Il convient de les associer dès l’enfanceaux décisions thérapeutiques et, quand il va passer dumonde pédiatrique à celui des adultes, s’assurer par des entretienset la remise d’un document écrit de la connaissance de lamaladie qu’il a traversée, de son traitement et des risques potentielsultérieurs. On peut espérer que le dossier communicant decancérologie, en lien avec le futur Dossier Médical Personnel,complétera l’information des professionnels de santé, sans craintesde stigmatisation.Il est nécessaire de former les médecins généralistes et certainsspécialistes d’adultes. Leur formation à la prise en charge de complicationsdont ils ignorent souventle lien avec le passé et lesrisques accrus par une hygiène devie inadaptée (tabac, alcool, alimentation,sédentarité) ou certainessituations telles que lagrossesse ou un entraînementsportif intensif est indispensable.Il faut stratifier le suivi des patients en fonction des risqueset diffuser des recommandations. La diffusion des recommandationsauprès des médecins et des patients sur le rythme,la durée, les examens complémentaires, les propositions thérapeutiquespeut poser des problèmes éthiques ; en effet, il nefaut pas méconnaître l’anxiété sous-jacente des patients dontil convient de ne pas détruire l’équilibre, parfois précaire. Fondéessur la médecine des preuves et/ou sur des avis d’experts, desrecommandations de suivi ont été rédigées dans certains pays etsont diffusées par documents papier et par l’intermédiaire decertains sites Internet nord-américains et européens [7]. EnFrance, seuls certains centres de cancérologie pédiatrique ontformalisé la synthèse du dossier puis, sous forme de fichesparfois informatisées, le suivi de la rémission. Un programmepersonnalisé de surveillance devrait être ainsi remis aux patientset aux familles.Organisation actuelleJusqu’à ces dernières années, les oncopédiatres ont assuré majoritairementle suivi à long terme de leurs malades. C’est d’abordautour des complications endocriniennes, cardiaques et des problèmesde stérilité que l’articulation s’est établie progressivementavec les spécialistes d’adultes, les acteurs de la prise encharge primaire demeurant mal informés. À l’image de certainesmaladies chroniques, des programmes de transition ont été misen place dans certains hôpitaux : l’objectif est de faciliter lepassage des patients des services pédiatriques aux serviceshospitaliers et aux médecins libéraux d’adultes. Cette transitionrepose sur une préparation du patient et de ses parents, la transmissionprécise mais synthétique des éléments du dossier,l’organisation possible de quelques consultations communes.Cette transition est facilitée par la proximité géographiquedes structures hospitalières, la confiance réciproque des acteurs,l’individualisation d’unités d’accueil et d’hospitalisation destinéesaux adolescents et jeunes adultes de 18 à 25-30 ans, dontle personnel est formé à la spécificité de leur approche. Une foiscette phase de transition effectuée (elle peut durer de quelquesmois à un ou deux ans selon les patients), il convient d’assurer lacontinuité de la transmission des informations entre les équipes.Place dans le Plan cancer 2009-2013La mesure 23.5 concerne l’amélioration de la prise en chargedes enfants atteints de cancer et le lancement d’actions spécifiquesvis-à-vis des adolescents. Il est prévu « d’assurer la transition entrepédiatres et médecins d’adultes » et proposé « de mettre enplace des consultations pluridisciplinaires pour la prise encharge et la prévention des séquelles et complications à long termechez les enfants et adolescents parvenus à l’âge adulte ».On peut se féliciter de voir inscrite cette proposition dans cePlan en souhaitant que se mette en place un dispositif permettantd’assurer le meilleur système de suivi. Celui-ci n’est pas forcémentgaranti par des consultations pluridisciplinaires : où ? Quand ?Comment ? Avec quels acteurs ? Et quel coût ? Il faut assurer,outre les soins primaires, la surveillance adaptée à court, moyenet/ou long terme : celle-ci repose sur le médecin généraliste forméet informé et sur un maillage pré-établi avec les référents spécialistesd’adultes (selon les organes cibles éventuellement touchés); ceux-ci seront consultés selon l’état du patient et lesrecommandations pré-établies (rythme, examens complémentaires).Un exemple possible à tester serait que les Centres de référenceen oncologie pédiatrique mettent en place, en lien avec lesspécialistes d’adultes concernés et les médecins généralistes, uneCellule d’orientation reposant sur une infirmière praticienne (clinicienne)en charge de suivre, de rappeler et de répondre auxpatients devenus adultes le(s) parcours à suivre entre le domicile,l’hôpital et les services sociaux éventuels.Les Registres nationaux des cancers de l’enfant devraient pouvoirêtre financés pour colliger prospectivement les données de cesuivi, en permettre l’analyse et en tenir compte dans les essais thérapeutiqueset les soutiens complémentaires éventuels à assureraux patients.\\(RÉFÉRENCES1. Sommelet D, Clavel J, Lacour B. Epidémiologie des cancers de l’enfant. 2009. EdSpringer. 2009. 374 p.2. Robison LL, Mertens AC, Boice JD, et al. Study design and cohort characteristics of thechildhood cancer survivor study: A multi-institutional collaborative project. Med PediatrOncol 2002;38:229-39.3.Möller TR, Garwicz S, Barlow L, et al. Decreasing late mortality among five-yearsurvivors of cancer in childhood and adolescence : a population-based study in the NordicCountries. J Clin Oncol 2001;9:3173-81.4.Mertens AC. Cause of mortality in 5-year survivors of childhood cancer. Pediatr BloodCancer 2007;48:723-6.5.Oeffinger KC, Wallace WH. Barriers to follow-up care of survivors in the United Statesand the United Kingdom. Pediatr Blood Cancer 2006;46:135-42.6.Geenen MM, Cardous-Ubbink MC, Kremer LCM, et al. Medical assessment of adversehealth outcomes in long-term survivors of childhood cancer. JAMA 2007;297:2705-15.7. Children’s Oncology Group Long-term follow-up guidelines for survivors of childhood,adolescent, and young adult cancers. 2006. http://www.survivorshipguidelines.org/