Comment gérer les conflits d’intérêt

Faut-il interdire ou gérer les conflits d’intérêts dans le domaine sanitaire ? Et peut-on se priver de la parole d’un expert à la compétence reconnue sousprétexte qu’il n’est pas complètement indépendant, en particulier vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique ? Ces questions suscitent aujourd’hui un débat animé, largement relayé par les médias, en particulier depuis la polémique ayant suivi la gestion de la grippe H1/N1 par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et ses experts, jugés par certains observateurs, trop proches des fabricants d’antiviraux ou de vaccins. « C’est une question très importante. Les conflits d’intérêts existent, c’est vrai, et sont d’une certaine manière inévitable pour des médecins dont l’expertise est reconnue et donc sollicitée à la fois par l’industrie et les agences sanitaires », indique le Pr Geneviève Derumeaux (hospices civils de Lyon), présidente de la Société Française de Cardiologie (SFC). « Il n’y a aucune honte à travailler pour l’industrie, ajoute-t-elle. Cela étant, il est indispensable de clarifier la situation et de mettre clairement sur la table ce que doivent être nos liens avec l’industrie. Il faut le reconnaître : l’expertise en cardiologie est très convoitée par les laboratoires qui ont énormément de produits à développer dans notre domaine d’activité. Le tout est de l’énoncer clairement. D’ailleurs chaque membre du Conseil d’administration de la SFC est tenu de déclarer pour la SFC ses conflits d’intérêt avec l’industrie », souligne le Pr Derumeaux. Ce thème des conflits d’intérêts a été au centre d’un débat organisé par le groupe « Éthique et Responsabilité professionnelle », présidé par le Pr Claude Guérot (HEGP, Paris), lors d’une journée des filiales de la SFC en octobre à Paris. Cette session a été l’occasion d’amorcer une réflexion qui doit conduire à la rédaction prochaine d’une charte, demandée par le Pr Derumeaux, pour définir des règles précises et transparentes sur les liens entre les membres de la SFC et l’industrie pharmaceutique. « C’est un texte nécessaire dans le climat de suspicion actuel », constate le Pr Guérot. « Aujourd’hui, il faut bien reconnaître que l’industrie pharmaceutique n’a pas une très bonne image dans une partie du public qui estime que cette industrie ne recherche que le profit et considère, en même temps, que les médecins, qui travaillent avec des laboratoires, sont des « vendus ». C’est très regrettable. Certes, l’industrie a des intérêts privés, nul ne le conteste. Mais dans la réalité, l’immense majorité des laboratoires et des médecins ont une convergence d’intérêts avec une volonté commune d’améliorer l’état de santé de la population », souligne le Pr Guérot, en insistant toutefois sur la nécessité de définir clairement l’engagement des uns vis-à-vis des autres, en fixant une règle de conduite éthique pouvant être prise en exemple par l’ensemble des cardiologues. « Dans cette charte, on pourrait énoncer par exemple les différents degrés dans les liens avec l’industrie. Car il y a quand même une différence entre un médecin qui détient des actions ou un brevet dans un laboratoire et un médecin qui participe à une étude clinique et le dit en toute transparence », souligne le Pr Derumeaux. 

Montré du doigt après la pandémie grippale, le monde de la santé s’est pourtant engagé assez tôt dans une stratégie de gestion des conflits d’intérêts. Dès sa création en 1994, l’Agence du médicament (devenu l’Afssaps) a instauré une déclaration d’intérêts à ses experts internes comme externes. « Depuis notre installation en 2005, la question de l’indépendance et l’impartialité de l’expertise a toujours été aussi pour nous une préoccupation constante », indique Étienne Caniard, membre du collège de la Haute autorité de santé (HAS) et représentant de ce collège au sein du groupe Déontologie et indépendance de l’expertise, mis en place par la HAS. En 2007, la Haute autorité a publié un guide de déclarations d’intérêt et de gestion des conflits d’intérêt. « Ce guide a été actualisé au début de 2010, un de nos soucis, en le publiant, était de faire comprendre aux experts que notre volonté n’était pas uniquement de protéger l’institution qui délivre l’expertise mais aussi de protéger les experts eux-mêmes. À notre sens, cela passe par une déclaration la plus précise et exhaustive possible de leurs conflits d’intérêts pour que chacun les connaisse et puisse apprécier l’apport de l’expertise en fonction de ces conflits », explique Étienne Caniard.

Les déclarations d’intérêts, réclamées par la HAS, sont très complètes. Les experts doivent par exemple déclarer les invitations à des colloques ou congrès à l’invitation de l’industrie, toutes leurs collaborations ponctuelles ou régulières avec des laboratoires, la détention éventuelle de brevets… « On leur demande de mentionner tout ce qui peut donner lieu à un biais dans l’expertise. Ensuite, c’est à nous faire une classification entre les conflits majeurs et les autres conflits d’intérêts. C’est très important de faire cette distinction. En effet, un conflit majeur, a priori, disqualifie l’expertise et nous conduit donc à écarter l’expert », indique Étienne Caniard.

Parmi ces conflits majeurs, on peut citer la détention d’un brevet sur des techniques ou des produits évalués par la HAS, une activité régulière de consultant auprès d’un laboratoire ou une position d’investigateur principal dans un essai monocentrique. Dans certains cas, Étienne Caniard reconnaît qu’il est parfois difficile, sur certaines thématiques précises (maladies rares ou orphelines par exemple), de trouver des experts n’ayant aucun conflit d’intérêt. « Dans ce cas, on lance un appel à candidatures public. En cas d’échec de cet appel, on peut alors avoir recours à un expert, ayant un conflit d’intérêt majeur mais à la compétence indiscutable. Dans ce cas, l’expert pourra participer au groupe de travail ou être auditionné par le groupe, sans prendre part aux délibérations et au vote final », précise Étienne Caniard, en ajoutant qu’en aucun cas, un expert, avec un conflit majeur, ne peut être choisi pour présider un groupe de travail.

Les médecins, qui travaillent avec l’industrie, ne contestent pas cette volonté d’instaurer une plus grande transparence. « Dans son principe, cette déclaration d’intérêts auprès des agences est légitime. Le problème est que cela peut avoir des effets pervers. Dans le climat actuel, le public aura forcément des doutes sur l’expert qui aura déclaré des conflits d’intérêts », souligne le Pr Yves Juillière, chef de l’unité d’insuffisance cardiaque du CHU de Nancy et secrétaire général de la SFC. « Il ne faut pas se voiler la face : les industriels cherchent des experts reconnus dans leur domaine, tout comme les agences. Un expert qui fait autorité et qui n’aurait aucun lien avec l’industrie, cela n’existe pas. Et ma crainte est qu’à force de vouloir trop en faire dans cette transparence, on finisse par inciter bon nombre de gens très compétents à se détourner de l’expertise pour les agences », ajoute le Pr Juillière.

Cette crainte est partagée par le Pr Derumeaux qui a récemment fait part de sa préoccupation au directeur général de la HAS, le Pr Laurent Degos. « Certains experts se retrouvent éjectés de groupes de travail sur des sujets qu’ils connaissent très bien sans toujours bien comprendre pourquoi. Cela suscite une irritation et même un sentiment de révolte chez certains qui disent que, dans ces conditions, ils préfèrent ne plus collaborer du tout avec la HAS ou l’Afssaps », indique la présidente de la SFC

De son côté, le Pr Juillière affirme que, sans le soutien de l’industrie, les cardiologues ne pourraient plus se rendre dans les congrès, ni même faire de la recherche. « Il faut être clair : sans financement des laboratoires, la recherche française s’arrête et on ne verra plus un seul cardiologue français dans les congrès internationaux », prévient-il. « Il y a pas mal d’hypocrisie sur cette question, renchérit le Pr Derumeaux. Par exemple, le ministère de la santé a accordé l’autorisation à certains centres d’implanter des prothèses valvulaires aortiques percutanés à condition que nous mettions en place un registre mais… sans aucun financement institutionnel à la clé. Résultat ? Ce registre est aujourd’hui hébergé par la HAS mais financé par les industriels qui commercialisent ces valves… ».

Pour un certain nombre d’observateurs, la transparence actuelle n’est pas suffisante. Ils estiment que la France devrait s’inspirer des États-Unis où a été adoptée une disposition assez contraignante avec la loi Obama sur la santé. Cette disposition, issue d’un texte d’origine parlementaire (« the Sunshine Act »), oblige tous les laboratoires pharmaceutiques, d’ici à 2011, à rendre publics tous leurs liens avec les médecins et le montant des sommes qui leur sont versées. Sans attendre 2011, certaines firmes ont déjà anticipé cette mesure et présentent, sur leur site américain, toutes les contributions versées aux experts. C’est le cas notamment de GlaxoSmtihKline (GSK) ou de Pfizer : cette firme précise sur son site qu’entre juillet et décembre 2009, elle a versé un total de 35 millions de dollars à environ 4 500 professionnels de santé américain.

Reste maintenant à savoir si la France est prête à s’engager dans la même voie. « Nous y sommes favorables. Tout le monde a intérêt à faire preuve de la plus grande transparence possible », souligne Christian Lajoux, le président des Entreprises du médicament (Leem). Même ­discours au siège de GSK-France. « Au départ, il était prévu de rendre publics tous nos liens avec les experts en 2010 sur l’Europe. Nous avons pris un peu de retard en raison de problèmes techniques. Mais cette mesure sera instaurée à la fin de l’année 2010 ou au début de 2011 en Grande-Bretagne puis, ensuite, dans les autres pays européens dont la France », indique le Dr Soizic Courcier, directrice des affaires réglementaires et médicales de GSK-France.

Comment les experts français accueilleront-ils cette étape majeure vers la transparence ? « Si cela se fait aux États-Unis, il est certain que cela arrivera chez nous. Le problème est que la mentalité française n’est pas la même sur les questions d’argent. Il y a toujours cette idée chez nous qu’à partir du moment où vous touchez de l’argent, vous n’êtes plus crédible », indique le Dr Juillière. « La culture française, c’est vrai, n’est pas la même, ajoute le Pr Guérot. Aux États-Unis, on se glorifie d’un salaire important. En France, à partir d’une certaine somme, on ne peut plus rien dire. Cela devient scandaleux. À titre personnel, je ne trouverais pas anormal qu’on fasse la transparence sur les liens financiers entre l’industrie et les experts, peut-être pas en affichant les sommes précises mais en classant les experts dans des tranches en fonction de leurs revenus. Il n’est pas choquant qu’un expert soit rémunéré par un laboratoire pour un vrai travail d’expertise. Cela étant, il y a peut-être, sur le plan éthique, des limites à ne pas dépasser dans ce domaine ».