La télécardiologie entre dans la pratique

Pour le Pr Salem Kacet, chef du service de cardiologie A et de rythmologie du CHRU de Lille, la télémédecine est clairement une voie d’avenir. « Il reste certes encore beaucoup de chemin à parcourir. Mais je crois vraiment au développement de cette nouvelle forme de médecine à distance, qui devrait permettre, à terme, de réduire les inégalités géographiques d’accès aux soins sur le territoire », explique le Pr Kacet qui, en 2008 a publié en compagnie
de Denise Silber, spécialiste d’e-santé, un Livre Blanc de la télécardiologie. Il est encore trop tôt pour savoir avec quelle ampleur la télémédecine va se développer en France au cours des prochaines années. Mais cette nouvelle forme d’exercice médical, basée sur l’utilisation des nouvelles technologies, a aujourd’hui le vent en poupe, en particulier dans le domaine de la cardiologie. « La télésurveillance des maladies cardiaques est une application en plein développement en France », soulignaient en novembre 2008 Pierre Simon (cf encadré) et Dominique Acker, conseillers généraux
des établissements de santé dans un rapport sur « La place de la télémédecine dans l’organisation des soins ». « C’est une voie très prometteuse mais il reste encore beaucoup à faire et à démontrer. À mon avis, il faudra au minimum entre cinq ou dix ans avant que la télémédecine puisse véritablement entrer dans la pratique des cardiologues », tempère un peu le Pr Philippe Mabo, chef du service de cardiologie du CHU de Rennes. En tout cas, les pouvoirs publics, eux, ne cachent pas leur volonté d’aller de l’avant. « Nous allons développer les outils de télémédecine qui peuvent apporter une réponse très efficace aux besoins des populations rurales. La télémédecine, c’est l’avenir », indiquait le
président Nicolas Sarkozy le 9 janvier 2009 à Strasbourg. « L’acte de télémédecine constitue un acte médical à part entière, quand à son indication et sa qualité. Il n’en est pas une forme dégradée », souligne pour sa part l’Ordre des médecins dans un document publié en janvier 2009. Mais le véritable tournant a été la loi Hôpital, patients, santé, territoire (HPST). Adoptée l’été dernier, elle a donné une assise législative à la télémédecine, définie comme « une forme de pratique médicale à distance, utilisant les technologies de l’information et de la communication ». En cardiologie, une des formes les plus prometteuses de télémédecine est la télésurveillance des patients atteints de pathologies chroniques, tout particulièrement l’insuffisance cardiaque ou l’hypertension artérielle. « Le recours à l’hospitalisation des patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique est de plus en plus fréquent. La surveillance d’indicateurs cliniques simples, tels que le poids, la tension artérielle, l’état respiratoire, l’électrocardiogramme,
transmis à un centre de premier secours, permettrait de prévoir la survenue de complications aiguës et de prévenir les hospitalisations non programmées grâce à une éducation soutenue du patient sur sa maladie », soulignent Pierre Simon et Dominique Acker dans leur rapport. Dans un rapport d’octobre 2009, le député de l’Essonne, Pierre Lasbordes préconise pour sa part le recours à la télésurveillance pour l’HTA. « Le développement de l’automesure tensionnelle à domicile (AMT) peut conduire à une meilleure maîtrise du traitement antihypertenseur et à une diminution des accidents iatrogènes. Le spécialiste de l’hypertension artérielle peut recevoir par voie numérique, de façon régulière, la surveillance effectuée par le patient à son domicile », indique le député, en ajoutant que cet acte peut être délégué à un professionnel de santé paramédical. Pour le Pr Kacet, cette télésurveillance de l’insuffisance cardiaque devrait apporter un bénéfice au patient, tout en permettant une réduction des coûts. « En matière d’insuffisance cardiaque, les coûts les plus importants sont ceux de l’hospitalisation des patients qui décompensent. Avec la télémédecine, le challenge est d’être en capacité de détecter cette décompensation avant l’apparition des premiers symptômes et espérer ainsi régler le problème en ambulatoire, via le généraliste ou le cardiologue traitant ». Pour le Pr Mabo, un des problèmes à régler sera celui du nombre potentiellement important de faux positifs. « Dans tous les systèmes de surveillance ou d’alerte, il faut s’assurer que les faux positifs ne tuent pas la technique, souligne-t-il. Si trop de patients sont détectés en décompensation alors que ce n’en est pas une, les médecins risquent de ne plus croire au système ». Un autre axe de la télémédecine, celle qu’on présente généralement sous ce terme de télécardiologie, est le suivi à distance des patients porteurs de prothèses cardiaques. Comme le rappelle le Livre Blanc du Pr Kacet, chaque année, en France, près de 70 000 dispositifs électroniques sont implantés par voie chirurgicale dans le but de réguler le rythme cardiaque des patients. Dans 90 % des cas, il s’agit d’un stimulateur cardiaque ou d’un pacemaker et dans les 10 % restants d’un défibrillateur implantable. « Le patient, porteur d’une prothèse cardiaque, nécessite une surveillance particulière car il court le risque d’événements cardiaques asymptomatiques mais aussi celui d’une défaillance technique de l’appareil. Il convient donc de distinguer la surveillance du patient, qui dépend de sa pathologie et est assurée par le cardiologue et le médecin traitant, de la surveillance du stimulateur cardiaque ou du DAI (défibrillateur automatique implantable), qui relève du centre de rythmologie », indique le Pr Kacet. Dans son Livre Blanc, il cite une étude [1] de la Food and Drug Administration (FDA), effectuée de 1996 à 2003, avant l’apparition de la télécardiologie. Les auteurs y constataient que sur 150 morts chez des porteurs de défibrillateurs, 103 (69 %) étaient dues à un défaut de l’appareil ou des sondes, ou des deux à la fois. « Certains de ces décès auraient pu être évités si le cardiologue traitant avait été informé du dysfonctionnement et de l’évolution en continu de la maladie et du traitement. C’est l’apport, au moins théorique de la cardiologie », souligne le Pr Kacet. Une des dernières études publiées dans ce domaine est l’étude CONNECT (Clinical Evaluation of Remote Notification to Reduce Time to Clinical Décision), présentée à l’American College of Cardiology (ACC) 2010. Elle visait à évaluer, chez des patients implantés d’un défibrillateur, l’intérêt de la télécardiologie pour réduire le délai entre l’événement et la décision clinique en réponse à une arythmie, une aggravation de l’état cardiaque et/ou des anomalies techniques, en comparaison au suivi conventionnel. L’étude randomisée multicentrique prospective a inclus 1997 patients implantés d’un défibrillateur double ou triple chambre dans 136 centres aux États-Unis. Principal enseignement selon le responsable de l’étude, le Dr Georges Crossley (University of Tennessee, Nashville) : les délais entre l’événement et la décision clinique sont cinq fois plus courts dans le groupe suivi par télécardiologie. Ce délai moyen était de 4,6 jours dans le groupe télécardiologie contre 22 jours dans le groupe au suivi conventionnel. Le Pr Mabo porte un regard un peu mitigé sur les résultats de cette étude. « Tout d’abord, on note que pour un tiers des patients, la télémédecine n’a pas marché par défaut de transmission. Au total, 23 % des alertes n’ont pas été transmises car le moniteur n’était pas branché comme il le fallait. Sinon, les auteurs insistent beaucoup sur cette « early detection » mais il n’y a pratiquement qu’un seul élément qui tire les résultats : la fibrillation atriale (FA). Ce qui pose quand même un problème », estime le Pr Mabo. « On sait en effet que la FA est loin d’être l’événement le plus fiable détecté par les appareils. Il y a beaucoup de surdétections de la FA. Dans cette étude, on n’a pas non plus vraiment la démonstration de l’enjeu clinique sur la FA. Le seul élément positif concerne la durée moyenne d’hospitalisation mais on ne voit pas de différence sur le nombre d’hospitalisations, ce qui est un peu décevant ». Le Pr Mabo retient aussi que « dans 12 % des cas, la décision a été prise avant même que soit répercutée l’alerte. Cela veut dire que l’alerte a eu une traduction clinique, qui a conduit le patient à se manifester avant même que l’alerte ne soit transmise. Un des enseignements est que dans les vraies situations d’urgence, ce n’est pas la télécardiologie qui sauve le patient mais l’appel au centre 15 ». Désormais, en France, tous les acteurs du dossier attendent les résultats, prévus pour 2011, de l’étude EVATEL. Au total, 1 500 patients ont été inclus dans deux bras (suivi classique, suivi par remote). « Dans EVATEL, on ne va pas s’intéresser à la gestion des alertes mais bien à la téléconsultation. La question sera vraiment de savoir si on peut remplacer le suivi au centre par un suivi par remote », indique le Pr Mabo. Reste un dernier problème, essentiel, celui de la rémunération de cette activité de télécardiologie. Un dossier suivi de près par le Syndicat national des spécialistes des maladies du coeur et des vaisseaux (SNSMCV). Dès le début, son président, le Dr Jean-François Thébaut a défendu l’idée que l’acte de télécardiologie, qui ne se résume pas au télésuivi des DAI, était un acte supplémentaire dans l’arsenal thérapeutique, à côté de la consultation classique en face-à-face, acte très bien défini dans le décret à paraître : téléconsultation, télé-expertise, télésuivi et la télé-assistance. « Le seul objectif de la télécardiologie ne doit pas être de faire des économies, à la marge sur les transports, même si c’est nécessaire, en remplaçant les actes classiques, mais d’ajouter un service de qualité au suivi des patients. C’est la réduction de la non qualité qui sera génératrice d’économies. Par exemple, la télé-assistance (coaching/disease management) permettra d’éviter les hospitalisations du fait d’une inobservance du traitement. C’est un service en plus, pas un service à la place », indique le Dr Thébaut, toujours dans l’attente de la publication du décret d’application de la loi HPST. « Si le décret est conforme à la dernière version qu’on nous a présentée, la porte sera ouverte pour différents types de financements. Cette version inclut en effet la cotation d’actes spécifiques dans la CCAM (classification commune des actes médicaux). Cela pourrait permettre que le cardiologue soit, selon les situations, rémunéré à l’acte ou au forfait ».\\

RÉFÉRENCE
1.Hauser RG, et al, Heart Rhytm 2004;4:309-405

L’ESSENTIEL
Officiellement reconnue par la loi HPST, la télémédecine est en plein développement, en particulier en cardiologie.
Elle est envisagée pour permettre le suivi à distance des patients atteints d’insuffisance cardiaque, d’HTA ou les porteurs de prothèses.
La question de la rémunération n’est pas encore réglée mais on s’oriente vers un paiement à l’acte ou au forfait.

3 QUESTIONS À…

DR PIERRE SIMON
Président de l’Association nationale
de la télémédecine (Antel)

Toutes les conditions, notamment sur le plan juridique, sont-elles aujourd’hui réunies pour permettre le développement de la télémédecine, en particulier en médecine libérale ?
Le décret d’application de la télémédecine, actuellement devant le Conseil d’État, devrait être publié d’ici quelques semaines. Il précise la définition des actes et les conditions de mise en place de la télémédecine, ainsi que les grandes lignes du droit commun dans lequel va s’inscrire cette pratique. Sur le plan juridique, les règles d’exercice de la télémédecine sont désormais bien cadrées. Aujourd’hui les médecins qui connaissent assez mal la télémédecine, en particulier les libéraux, se posent beaucoup de questions sur les problèmes de responsabilité. C’est légitime car l’exercice de la médecine est aujourd’hui un exercice de relation individuelle entre un médecin et un patient dans un cadre de responsabilité contractuelle. La loi HPST apporte la notion de coopération car la télémédecine est un exercice médical collaboratif, qui met en présence plusieurs professionnels de santé. Les protocoles et les contrats d’exercice de
la télémédecine doivent être conformes avec la déontologie, voire validés par les Conseils des ordres impliqués dans la nouvelle organisation des soins.

Quels sont les champs d’application les plus prometteurs de la télémédecine ?
Dans toutes les spécialités médicales, on peut trouver des applications de téléexpertise, de télésurveillance ou de téléconsultation, qui représentent les trois principaux actes de télémédecine, la téléassistance couvrant le champ de la
téléchirurgie et de l’urgence préhospitalière. Il y a principalement deux champs d’application de la télémédecine. Le premier est la restructuration de l’offre de soins hospitalière. La télémédecine va être un bras de levier puissant pour la constitution des communautés hospitalières de territoire prévues par la loi HPST dont l’objectif principal de mettre en place une gradation des soins dans la filière de prise en charge des patients au sein d’un territoire de santé. Le deuxième grand champ d’application intéresse surtout les médecins libéraux. Il s’agit de la télésurveillance des maladies chroniques à domicile. C’est un enjeu considérable puisque le nombre de patients atteints ne fait que croître (15millions en 2009) et qu’on sait que 20 à 30 % des hospitalisations pourraient être évitées par une meilleure organisation de la prévention secondaire des complications de ces pathologies chroniques. Le rôle de la télémédecine sera de garantir une continuité de soins chez des patients âgés
cumulant plusieurs maladies chroniques liées au vieillissement.
La technologie est-elle suffisante pour permettre le développement de la télémédecine ? Un certain nombre de
médecins constatent que, dans la pratique, la technique connaît parfois quelques couacs…
Il n’y a pas aujourd’hui d’obstacles technologiques au développement de la télémédecine, à condition d’utiliser les outils adaptés au besoin et les versions les plus actuelles. Le problème rencontré par les médecins est très souvent lié à l’absence d’une organisation rigoureuse, Les médecins se voient chargés d’assurer une maintenance technologique qui
n’appartient pas à leur domaine de compétence. C’est la raison pour laquelle il faut créer, pour gérer ces tâches, de nouveaux métiers de « partenaires de santé » qui, à côté des tiers technologiques assurent, la « conciergerie » de ces nouvelles pratiques.