Les cardiologues restent prudents face à la grippe A (H1N1)

Quel sera l’impact de l’épidémie de grippe A (H1N1) au cours des prochaines années en France ? Pour l’instant, les spécialistes ne sont pas en mesure de répondre avec précision. «Toutes les hypothèses sont possibles », reconnaît avec franchise le Pr Jean-Paul Stahl (CHRU de Grenoble), président de la Société de pathologies infectieuses de langue française (SPILF). « Parmi ces hypothèses, on peut écarter celle de la gravité. On l’a constaté dans l’hémisphère sud : cette grippe n’est pas plus grave que la grippe saisonnière qui, soit dit en passant, fait quand même 3 000 morts par an en moyenne en France. Et je pense qu’il y a assez peu de risque que ce virus se transforme, dans les semaines à venir, en tueur de masse. En revanche, il est possible que cette épidémie, pour l’instant ordinaire, touche un nombre bien plus important de personnes lors d’une deuxième vague », ajoute le Pr Stahl.
De leur côté, les cardiologues restent prudents face à cette grippe dont ils ont du mal à évaluer les risques pour leurs patients. Dans ses recommandations du 12 août, le Comité de lutte contre la grippe, instance chargée de conseiller le ministère de la santé, dresse une liste des populations à risque de complications lors d’infections par des virus grippaux (H1N1 ou virus saisonniers). Dans cette liste figurent notamment les personnes souffrant d’affections bronchopulmonaires (dont asthme, dysplasie bronchopulmonaire et mucoviscidose), de cardiopathies congénitales mal tolérées, d’insuffisance cardiaques, graves et de valvulopathies graves. Sont également cités les patients souffrant de diabète insulinodépendant ou non-insulinodépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime ou d’alcoolisme avec hépatopathie chronique.
Dans son avis du 7 septembre sur les vaccins H1N1, le Haut conseil de la santé publique (HCSP) relève que les tranches d’âge les plus touchées par le virus A (H1N1) sont celles comprises entre 5 et 50 ans. « La très grande majorité des cas graves et des décès sont enregistrés chez les sujets de moins de 60 ans », souligne le HCSP, en précisant que la majorité des sujets décédés (entre 50 % à 90 %) avaient des pathologies sous-jacentes. « Les facteurs de risque associés à la survenue du décès sont globalement identiques à ceux retrouvés pour la grippe saisonnière, à savoir la présence de maladies chroniques sous-jacentes (pathologie cardiovasculaire, respiratoire, hépatique ou rénale, immunosuppression ou diabète). Il peut cependant exister un biais concernant le recueil de ces données par les cliniciens ne rapportant que les facteurs de risque déjà connus pour la grippe saisonnière », souligne le HCSP.
Autre constat : l’obésité (avec un indice de masse corporelle (IMC) > 30 kg/m2) ou l’obésité morbide (IMC > 40 kg/m2) apparaît également comme un facteur de risque de décès pour la grippe A. « Cependant, la part de l’obésité et des co-morbidités qui y sont fréquemment associées reste à déterminer », indique le HCSP.
Le Dr Patrick Assyag, un des deux secrétaires généraux du Syndicat national des spécialistes des maladies du coeur et des vaisseaux (SNSMCV), s’est lui aussi intéressé au sujet. « La grippe peut d’abord se compliquer d’une myocardite mais aussi d’un infarctus du myocarde », souligne le Dr Assyag, qui précise que cette dernière complication « moins connue » a été récemment rapportée dans le cadre d’une méta-analyse publiée dans le Lancet Infectious Disease [1]. Ce papier est signé par trois épidémiologistes londoniens (Charlotte Warren- Gash, Andrew Hayward et Liam Smeeth) du Royal Free Hospital et de la London School of Hygiene and Tropical Medecine. Pour étudier le lien entre la grippe saisonnière et l’infarctus, ils ont mené une revue systématique de la littérature, en retenant 42 études publiées entre 1932 et 2008. Au final, les auteurs concluent à l’existence d’un risque majoré d’infarctus du myocarde au décours d’une grippe saisonnière, via l’activité inflammatoire et procoagulante du virus qui entraînerait l’occlusion coronarienne au niveau des plaques d’athérosclérose vulnérables. «L’atteinte respiratoire aiguë, parfois sévère due à la grippe, peut être un facteur déclenchant d’un infarctus du myocarde. Ces constatations viennent corroborer les recommandations des sociétés savantes américaines qui préconisent la vaccination antigrippale des cardiaques chroniques, même stabilisés, afin de prévenir une décompensation », indique le Dr Assyag.
Un autre avis est celui des cardiologues, qui ont déjà été confrontés à la vague épidémique dans l’hémisphère sud. «Chez nous, sur l’Île de la Réunion, l’épidémie a duré environ un mois et demi et s’est achevée à la mi-septembre », indique le Dr Catherine Mimran, chef du service de cardiologie du groupe hospitalier Sud-Réunion. Selon les données de l’Institut de veille sanitaire (InVS), au 29 septembre, 261 personnes infectées par le virus A (H1N1) étaient toujours hospitalisées à la Réunion. Au total, sur la période épidémique, 21 personnes ont été hospitalisées en service de réanimation et six décès de personnes porteuses du virus de la grippe A ont été rapportés. « Sur le site sud du CHR, nous avons eu 13 formes graves avec des syndromes de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Et sur le site nord, au centre hospitalier Félix Guyon, ils ont recensé 12 formes graves. Sur notre site, nous avons eu un décès, celui d’une femme ayant de multiples comorbidités. Nous avons aussi dû traiter une forme gravissime chez une jeune femme de 24 ans, sans facteur de risque. Elle a eu une circulation extra-corporelle par ECMO. Aujourd’hui, elle a été décanulée et va bien », indique le Dr Mimran, qui précise que cette épidémie, relativement modérée, n’a présenté aucune spécificité cardiologique. « Nous n’avons pas noté de différence particulière par rapport à une épidémie de grippe saisonnière : juste quelques cas de décompensation chez des insuffisants cardiaques avec des sur-infections bronchiques. Nous n’avons eu aucun cas de myocardite lié à la grippe A, ni d’infarctus du myocarde », précise le Dr Mimran.
Comme de nombreux praticiens d’autres spécialités, les cardiologues sont parfois soumis aux questions de leurs patients, auxquelles il n’est pas toujours simple de répondre, en partiÉtat culier sur le vaccin. C’est le 24 septembre que le Premier ministre, François Fillon a annoncé l’ordre de priorité pour cette vaccination, qui sera non obligatoire. Pour élaborer cette liste, le gouvernement s’est largement inspiré de l’avis du 7 septembre du Haut conseil de santé public (HCSP). Au final, il a tranché en faveur d’une vaccination recommandée à l’ensemble de la population avec une priorité d’abord donnée aux personnels de santé, aux femmes enceintes (à partir du 2e trimestre), à l’entourage des nourrissons de moins de six mois, aux professionnels de la petite enfance puis aux sujets à risque, d’abord les 6-23 mois puis les 2-64 ans. Les derniers sur la liste sont les plus de 18 ans sans facteur de risque.
Pour l’instant, trois vaccins ont reçu le feu vert de l’Agence européenne du médicament (EMEA) : le Pandemrix® (GSK), le Focetria® (Novartis) et le Celvapan® (Baxter). Le vaccin européen de Sanofi-Pasteur pourrait ne recevoir son AMM qu’en novembre. À ce jour, les constatations de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) ou du HCSP sont plutôt rassurantes sur le profil d’efficacité et de sécurité des vaccins, en particulier sur les adjuvants qui suscitent beaucoup d’interrogations.
L’Afssaps estime par exemple que le risque de syndrome de Guillain-Barré, souvent mis en avant par les anti-vaccins, ne peut certes être totalement exclu après une vaccination. «L’association entre la vaccination antigrippale et la survenue d’un syndrome de Guillain-Barré a été évoquée pour la première fois en 1976 aux États-Unis lors de la campagne de vaccination contre le virus A/New Jersey/H1N1. Depuis, plusieurs études portant sur la vaccination contre la grippe saisonnière ont été conduites : la plupart d’entre elles n’ont pas montré d’association. Seule une étude conduite aux États-Unis sur deux périodes de grippe saisonnière a mis en évidence un risque très faible d’environ un cas pour 1 million de vaccinés », indique l’Agence, en précisant que dans 60 à 70 % des cas, le syndrome de Guillain- Barré succède à un épisode infectieux aigu viral ou bactérien. « La grippe en particulier est en elle-même un facteur de risque susceptible de déclencher un tel syndrome », ajoute l’Afssaps.
Quant au risque associé à la présence d’adjuvants à base de squalène dans les vaccins H1N1, il est « actuellement théorique » selon l’Afssaps, qui relève que l’un des adjuvants (le MF59 de Novartis) est présent dans un vaccin saisonnier largement utilisé en Europe (environ 45 millions de doses depuis 1997), sans signalement d’effets secondaires post-vaccinaux importants. Dans son avis du 7 septembre, le HCSP constate pour sa part qu’il n’existe « actuellement aucun signal permettant de craindre la survenue d’effets secondaires graves suite à l’utilisation de vaccins grippaux adjuvés ». Dans la foulée, le Haut conseil indique toutefois : « l’expérience reste limitée, et notamment il n’existe pas de données suffisantes concernant leur utilisation chez des sujets dont le système immunitaire est immature (jeunes enfants), ou modifié (femmes enceintes, immunodéprimés) ». En conséquence, à titre de précaution, le HCSP recommande des vaccins non adjuvantés pour 3 types de patients : les enfants de 6-23 mois ; les femmes enceintes ; les sujets porteurs de maladies de système ou d’une immunodépression associée à une affection sévère susceptible d’être réactivée par un vaccin contenant un adjuvant (transplantations allogéniques d’organes solides ou de cellules souches hématopoïétiques, maladies auto-immunes touchant des organes centraux).\\