Les cardiologues sont-ils encore « sexistes » ?

L’événement, survenu en février en plein cœur des Jeux Olympiques d’hiver de Vancouver, a eu un retentissement international dans le monde du sport. La veille de son entrée dans la compétition, la star locale du patinage artistique, Joannie Rochette a eu la douleur de perdre sa mère d’un arrêt cardiaque. Venue à Vancouver pour encourager sa fille, cette femme de 55 ans n’avait aucun antécédent cardiaque connu. Son décès a suscité une forte émotion chez un grand nombre de Canadiens, un certain nombre d’entre eux ayant, semble-t-il, découvert à cette occasion que les femmes, y compris jeunes, n’étaient pas épargnées par l’infarctus du myocarde. « De façon générale, les risques cardiovasculaires chez les femmes sont encore très ignorés dans la population, y compris chez les femmes, qui ne se sentent pas concernées. Elles vont avoir peur de mourir d’un cancer du sein mais pas d’un infarctus », constate le Pr Geneviève Derumeaux, présidente de la Société française de cardiologie, responsable du laboratoire d’échographie cardiaque de l’hôpital Louis Pradel, à Lyon.

Dans le milieu de la cardiologie, cette réalité est évidemment connue. Mais un débat continue d’exister sur le niveau de prise en charge des femmes. Il n’y a pas si longtemps a couru l’idée que les cardiologues feraient preuve d’un certain « sexisme » et prendraient moins bien en charge les femmes que les hommes. « Ces accusations de sexisme n’ont plus vraiment cours aujourd’hui. Elles ont été largement démenties par plusieurs études qui ont montré qu’à âge égal, les femmes reçoivent globalement les mêmes traitements médicamenteux que les hommes. En revanche, une différence continue de subsister au niveau des techniques invasives, en particulier les angioplasties et les coronarographies », souligne le Dr Jean-Pierre Cambou, épidémiologiste dans le service de médecine vasculaire du CHU de Rangueil.

Cela fait déjà un certain temps que le monde de la cardiologie se mobilise en faveur d’une plus grande sensibilisation à la problématique cardiovasculaire chez les femmes. « Aux États-Unis, le mouvement est fort et ancien. Il n’y a pas un seul congrès qui n’organise pas une journée spécifique « femmes » durant laquelle tous les participants sont invités à s’habiller en rouge », souligne le Pr Derumeaux, qui se félicite de l’intérêt croissant de l’Europe pour la question. En 2005, la Société européenne de cardiologie a ainsi fait de l’amélioration de la prise en charge des femmes le thème central de son congrès annuel. La même année, la Fédération française de cardiologie s’est elle aussi mobilisée en organisant l’opération « CÅ“ur de femme par femmes de cÅ“ur ». L’occasion de dissiper quelques idées reçues au sein du grand public. « Les maladies cardiovasculaires tuent davantage de femmes que d’hommes : 89 000 femmes par an contre 76 000 hommes. Et les maladies cardiovasculaires tuent plus que l’ensemble des cancers : 34 % contre 23 % », soulignait alors la FFC.

Dans la foulée, la Fédération a mis en place sur son site internet une rubrique spéciale « Femmes », dans laquelle elle relaie actuellement les principales conclusions du rapport « Red Alert for Women’s Hearts- Women and cardiovascular research in Europ » (Marco Stramba Badiale, novembre 2009). « Les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité chez les femmes et expliquent 54 % des décès en Europe », souligne la FFC, avant d’évoquer le problème de la sous-représentation des femmes dans la recherche cardiovasculaire. « Malgré une augmentation du nombre et de la proportion des femmes engagées dans des essais cliniques, celles-ci demeurent sous-représentées, tout particulièrement en ce qui concerne les thérapies visant à abaisser le cholestérol, les cardiopathies ischémiques et les insuffisances cardiaques, ce qui peut avoir une incidence sur la fiabilité des analyses en sous-groupes », indique la FFC. « Cette sous-représentation des femmes dans les essais cliniques est ennuyeuse même si j’ai le sentiment que sur les essais médicamenteux, cette différence homme/femme s’est lissée au cours des dernières années. Aujourd’hui, il y a surtout un problème d’évaluation spécifique de certains traitements invasifs (dilatations, stents…) dans la population féminine », souligne le Pr Derumeaux.

Pour le Dr Cambou, un premier élément important à prendre en compte dans la discussion autour du traitement des femmes est celui de la symptomatologie. « Globalement, les femmes sont prises en charge comme les hommes à partir du moment où elles ont la même symptomatologie, indique-t-il. Le problème est que l’infarctus ne se présente pas toujours de la même manière dans les deux populations. Il y a pratiquement autant de douleurs précordiales chez l’homme que chez la femme. Mais ensuite, quand on fait la part des infarctus liés à la douleur précordiale, cela va pratiquement du simple au quintuple. Un très grand nombre de douleurs précordiales chez la femme ne sont pas des infarctus. Cela explique peut-être pourquoi, face à ces douleurs, les médecins n’ont pas forcément le même comportement selon qu’elles surviennent chez un homme ou une femme. Il peut y avoir un retard au diagnostic chez la femme, qui présente majoritairement des douleurs précordiales atypiques. Mais une femme, qui présente une douleur précordiale typique, rétrosternale, irradiant sur l’épaule gauche, sera prise en charge comme un homme ».

Ce débat sur une prise en charge qui serait moins optimale chez les femmes a été lancé à partir d’un constat confirmé par de nombreuses études : il existe une différence importante de mortalité entre hommes et femmes dans le post-infarctus (moins de 30 jours). « Au cours des vingt dernières années, des études de cohortes, parfois très importantes, ont mis en évidence une mortalité à un mois pouvant être jusqu’à deux fois plus élevée dans la population féminine (12,4 % versus 7 %) », indique le Pr François Schiele, chef du service de cardiologie du CHU de Besançon.

Il a été également démontré que cet écart de mortalité s’explique dans une large mesure par l’importante différence d’âge de survenue des événements cardiovasculaires. « En moyenne, une femme va faire un infarctus avec dix ans de plus qu’un homme, à un âge donc où les comorbidités (diabète, HTA…) seront évidemment plus nombreuses », souligne le Pr Schiele. « Aujourd’hui, tout le monde est à peu près d’accord sur ces questions de surmortalité, d’âge et de comorbidités. En revanche, il persiste un certain flou sur les différences de traitement médicamenteux et surtout invasifs », ajoute-il.

C’est dans ce contexte que le registre de cardiologie de Franche-Comté a mené en 2006-2007 une vaste étude dont les résultats ont été présentés en mars au congrès de l’American College of Cardiology à Atlanta. « Dans cette enquête, nous avons inclus tous les patient(e)s pris(e)s en charge dans un centre de la région. Il n’y a eu aucune exclusion, ni de centres, ni de patient(e)s », précise le Pr Schiele (voir page 10). Sur deux ans, les responsables de l’étude ont inclus 1 119 femmes et 2 391 hommes avant de procéder à un « matching » pour constituer 649 paires d’hommes et de femmes ayant des caractéristiques (âge, comorbidités…) similaires. « Le premier enseignement est qu’à 30 jours, on retrouve des données déjà connues : une mortalité presque doublée (9,7 % contre 5 % chez les hommes), davantage de comorbidités et moins de traitements chez les femmes. Ensuite, avec le matching, on constate une nette atténuation de la différence de mortalité, qui devient presque limite sur le plan statistique. Pour le traitement médicamenteux, on n’observe pas non plus de très grand écart. Cela montre qu’on n’a pas sous-traité les femmes. Simplement, certaines d’entre elles étaient peut-être contre indiquées à certains médicaments car elles étaient plus malades. Cela confirme en tout cas qu’il n’y a pas de sexisme au niveau des traitements », explique le Pr Schiele.

En revanche, l’étude franc-comtoise montre qu’il persiste un écart entre les hommes et les femmes au niveau de la coronarographie et de l’angioplastie. « Il n’y pas d’explication évidente à ce moindre recours aux actes invasifs chez les femmes. On ne peut qu’émettre des hypothèses. Il est possible que les cardiologues aient peur de ne pas réussir la procédure en raison du fait que les artères de femmes sont plus petites et sinueuses. Un autre élément est le nombre plus élevé chez la femme de complications de la coronarographie et des saignements. Il peut aussi y avoir une réticence face aux produits de contraste chez des femmes plus âgées et davantage sujettes aux problèmes rénaux », détaille le Pr Schiele, en ajoutant que les progrès constants dans le domaine de l’angioplastie permettent d’envisager des solutions. « Aujourd’hui, il y a des techniques avec des stents actifs qui permettent d’aller dans des artères de plus petit diamètre. Il existe aussi des associations d’anticoagulants et d’antiplaquettaires pouvant être réduites chez la femme. Globalement, on peut dire qu’il y a tout un pan d’activité qui doit être amélioré sur le plan de la stratégie invasive pour arriver à traiter davantage de femmes et obtenir une baisse de la mortalité », indique le Pr Schiele.

Pour sa part, le Dr Cambou insiste sur la nécessité de relativiser l’importance de la protection conférée par les œstrogènes et de tenir compte surtout des facteurs de risque. « Même s’ils ont un effet protecteur avant la ménopause, l’élément majeur chez la femme, c’est comme, chez l’homme, les facteurs de risque. Aujourd’hui, les femmes fument autant que les hommes et ne sont pas véritablement protégées par les œstrogènes. Elles feront des infarctus comme elles font des cancers du poumon. La relation entre la femme et l’infarctus, c’est d’abord une relation avec les facteurs de risque », souligne le Dr Cambou, en invitant aussi les cardiologues à être attentifs aux lipides après la ménopause. « La récente étude SWAN montre qu’à partir de la ménopause se produit en effet une élévation parfois importante du LDL-cholestérol ».\\