Les jeunes cardiologues se détournent de l’exercice libéral

C’est un petit exercice assez instructif. Il consiste à poser une question toute simple à des internes ou des chefs de cliniques en cardiologie : connaissez-vous, dans votre entourage, de jeunes collègues désireux de s’engager dans un exercice libéral ? « Je n’en vois pas énormément Â», répond avec franchise le Dr Catherine Szymanski, secrétaire du Groupe des cardiologues en formation (GCF), qui achève actuellement son internat au CHU d’Amiens. « Sur les 16 personnes de ma promotion, je n’en vois guère qu’une seule qui semble tentée par une carrière en libéral Â», indique de son côté le Dr Beanjamin Séguy, interne au CHU de Bordeaux. « Autour de moi, soit les gens veulent rester à l’hôpital, soit ils ne savent pas encore très bien quelle voie ils vont choisir. Mais quasiment aucun ne cite spontanément l’exercice libéral comme la voie à privilégier. On a un peu l’impression, à écouter les uns ou les autres, que cela serait un choix par défaut, au cas où cela ne marcherait pas à l’hôpital Â», constate le Dr Laura Ernande, en troisième de clinicat aux Hospices civils de Lyon.

Ce petit sondage, conduit auprès de membres du GCF, n’a évidemment rien d’exhaustif, ni de scientifique. Mais il est révélateur du faible engouement des internes ou des chefs de clinique pour l’exercice libéral. Le constat n’est certes pas nouveau et il ne concerne pas uniquement la cardiologie. En avril, le Conseil national de l’Ordre a tiré la sonnette d’alarme, à l’occasion de la publication de ses Atlas régionaux de la démographie médicale, sur la pénurie grandissante de libéraux aussi bien chez les généralistes que chez les spécialistes. Les derniers chiffres montrent que les deux tiers des médecins, qui s’inscrivent aujourd’hui à l’Ordre, ont un exercice salarié (lire interview du Dr Romestaing). Publié en 2008 à l’initiative du Syndicat national des spécialistes des maladies du cÅ“ur et des vaisseaux (SNSMCV), le Livre Blanc de la Cardiologie évoquait lui aussi le problème en pointant du doigt « la crise des valeurs libérales Â» chez les jeunes cardiologues.

Ce désintérêt pour l’exercice libéral pourrait à terme modifier en profondeur le paysage démographique de la spécialité. Aujourd’hui, selon le Livre Blanc, on recense environ 6 000 cardiologues en France, répartis de façon plutôt harmonieuse : les hospitaliers salariés à plein-temps représentent environ un tiers des effectifs, soit une proportion sensiblement identique à celle des libéraux. Les autres sont des cardiologues avec un exercice mixte, soit libéral-salarié, soit privé-public.

Pour mesurer les attentes des nouvelles générations, le SNSMCV a conduit en 2007 une enquête auprès des internes de cardiologie. Au total, 166 internes y ont répondu. Premier constat : plus des deux tiers de ces futurs cardiologues envisagent d’avoir un exercice hospitalier alors que moins de la moitié projette d’avoir un exercice libéral.

Les facteurs, les plus fréquemment cités pour expliquer cette désaffection vis-à-vis du libéral, sont dans l’ordre la lourdeur des tâches administratives, la faible diversité des pratiques et le risque financier. « En revanche, le niveau des revenus, l’organisation du temps de travail et la nature de l’activité constituent à leurs yeux des éléments favorables à ce mode d’exercice libéral Â», souligne le Livre Blanc.

Autre enseignement : une nette majorité (60 %) des internes envisage d’exercer dans différents lieux, rendant très minoritaire l’activité libérale exclusive : 84 % des internes souhaitant s’installer en cabinet envisagent d’avoir un autre lieu d’exercice. « Aucun interne n’envisage d’exercer en cabinet de manière solitaire. C’est une évolution culturelle importante au regard des installations qui prévalent actuellement. Au début des années 2000, on observait que près d’un cardiologue libéral sur deux (49,6 %) ayant une activité en cabinet exerçait en cabinet individuel Â», souligne le Livre Blanc, en constatant que le rachat de clientèle ne fait plus partie du schéma classique d’installation en cabinet.

« Il est tout à fait exact que l’installation dans un cabinet de ville, seul ou même avec un ou deux confrères, est un modèle qui n’attire guère les jeunes médecins. Le fait d’avoir été habitué à un exercice très collectif et pluridisciplinaire à l’hôpital dissuade beaucoup d’entre nous à s’orienter vers un exercice solitaire Â», reconnaît le Dr Benjamin Séguy. « Il est évident que beaucoup de cardiologues, proches de l’âge de la retraite, éprouvent des difficultés à trouver des jeunes qui souhaitent reprendre leur cabinet, et pourtant les propositions sont nombreuses. », explique le Dr Szymanski. « Le fait d’être isolée et de ne pas pouvoir discuter d’un cas un peu complexe avec des confrères constitue un frein important, ajoute-elle. Au niveau technique, la pratique en cabinet reste aussi relativement limitée. Compte tenu de la lourdeur des investissements, en général, dans un cabinet de ville, on se limite souvent à l’ECG et à l’échographie cardiaque Â»

Vice-président du GCF, le Dr Stéphane Zuily partage les mêmes réticences et évoque aussi la nécessaire très grande disponibilité en cabinet de ville. « Il y a le risque de se retrouver les pieds et poings liés par la patientèle, avec le portable ouvert 24 heures sur 24 Â», explique-t-il, en reconnaissant qu’aujourd’hui, les jeunes médecins, tout en étant très investis dans leur métier, ne veulent pas y consacrer toute leur vie, comme leurs aînés. Mais pourquoi l’attrait de l’hôpital est-il aussi fort, aujourd’hui, parmi les nouvelles générations ? Quand on leur pose la question, beaucoup d’internes ou de chefs de clinique mettent en avant la volonté de poursuivre une activité de recherche et d’enseignement. « J’ai fait un master et je fais actuellement une thèse de sciences en parallèle de mon clinicat. La recherche et l’enseignement sont aussi indispensables que la clinique pour moi et j’aimerais vraiment pouvoir travailler plus tard en CHU pour continuer cette triple ­activité Â», souligne le Dr Ernande qui, comme ses collègues, est toutefois bien consciente que les places sont rares dans les hôpitaux universitaires.

Beaucoup insistent aussi sur la possibilité de s’orienter vers un exercice très spécifique de la cardiologie. « En général, un cardiologue de CHU va être compétent dans un domaine particulier et de haut niveau : l’échographie, la rythmologie, la coronarographie…. En cabinet, on a souvent une activité plus globale de la cardiologie et souvent il faut adresser les patients aux correspondants hospitaliers dès qu’on se trouve un peu limité. Â», souligne le Dr Szymanski. « Une crainte de beaucoup de jeunes est de ne pas avoir, plus tard, les moyens d’utiliser leur savoir-faire technique. Et il est vrai que c’est à l’hôpital qu’on trouve des plateaux techniques très performants Â», ajoute le Dr Zuily.

Un certain nombre de jeunes cardiologues reconnaissent toutefois qu’aujourd’hui, il existe des structures privées de grande envergure avec des plateaux techniques conséquents.

Beaucoup reconnaissent aussi que l’une des raisons qui les détournent du libéral est peut-être aussi leur grande méconnaissance de ce type d’exercice. « Durant tout notre cursus, on reste à l’hôpital Â», souligne le Dr Séguy, qui n’a jamais fait de remplacement dans un cabinet de ville. « C’est un univers que je connais mal, comme beaucoup d’internes Â», ajoute-t-il. Dans son Livre Blanc, le SNSMCV soulignait d’ailleurs l’intérêt de la mise en place d’une découverte « fléchée Â» du milieu libéral dans le cursus de l’internat à travers un séjour en secteur hospitalier privé ou, sur la base du volontariat, à travers un « compagnonnage Â» ou un « parrainage Â» avec des libéraux en activité ou de jeunes retraités.

En tout cas, face à ce « plébiscite hospitalier Â», il reste encore quelques jeunes cardiologues motivés par le libéral. C’est le cas du Dr Jean-Baptiste Huet, qui a achevé son internat en novembre dernier à Bordeaux. « Très vite, au cours de l’internat, j’ai su que je ne resterai pas à l’hôpital. Plutôt que de faire mon clinicat, j’ai préféré faire des remplacements dans un cabinet libéral, installé dans une clinique. Cela permet d’avoir accès à un petit secteur d’hospitalisation et à un plateau technique plus important que dans un cabinet de ville classique Â», explique le Dr Huet, qui se donne encore quelques années de remplacements avant de songer à l’installation. « Pour l’instant, ce  mode d’exercice me convient bien. Cela me permet de garder du temps libre pour moi. Plus tard, une fois installé, je sais qu’il faudra sans doute que je travaille beaucoup plus. Mais j’aimerais quand même trouver une formule qui me permette de garder un jour de libre dans la semaine Â», poursuit-il. Un autre élément positif pour le Dr Huet concerne la relation médecin-patient. « J’ai le sentiment qu’elle est plus personnelle et riche en libéral, qu’on a vraiment le sentiment de rendre un plus grand service au patient. À l’hôpital, on a en général une demi-journée ou une journée de consultation. Et on a parfois le sentiment que les gens vivent cela un peu comme une corvée à expédier au plus vite. Tandis que dans un cabinet libéral, on est face à un patient qui est venu vous voir, qui vous connaît et que vous allez revoir. Pour moi, c’est une dimension importante dans la relation avec le patient Â», estime le Dr Huet.\\