Les événements qui ont marqué l’actualité en 2010

La télémédecine sur les rails

L’année 2010 restera celle du véritable coup d’envoi de la télémédecine en France. En 2009, la loi Hôpital, patients, santé, territoire (HPST) avait certes marqué un tournant, en donnant une assise législative à la télémédecine, définie comme une « forme de pratique médicale à distance, utilisant les technologies de l’information et de la communication ». Mais tous les professionnels, intéressés par le développement de cette nouvelle forme de médecine, attendaient la publication du décret d’application de la loi HSPT, finalement sorti au Journal Officiel le 21 octobre dernier. Ce décret définit quatre actes de télémédecine :

1) La téléconsultation qui a pour objet de permettre à un médecin de donner à distance une consultation à un patient ;

2) La télé-expertise, qui permet à un médecin de solliciter à distance l’avis d’un ou plusieurs professionnels ;

3) La télésurveillance médicale qui permet à un médecin d’interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d’un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient ;

4) La téléassistance médicale qui permet à un médecin d’assister à distance un autre professionnel au cours de la réalisation d’un acte.

Le décret précise que les actes de télémédecine sont « réalisés avec le consentement libre et éclairé de la personne ». Aujourd’hui, de nombreux cardiologues sont déjà engagés dans des actions de télémédecine, en particulier de télésurveillance des patients atteints de pathologies chroniques, principalement d’insuffisance cardiaque ou d’hypertension artérielle.

Mais avec la parution du décret va se poser la question de la rémunération de cette activité de télécardiologie. Pour le SNSMCV, présidé par le Dr Thébaut, l’acte de télécardiologie doit être considéré comme un acte supplémentaire dans l’arsenal thérapeutique, avec une rémunération à l’acte ou par le biais d’un forfait.

Le DPC est en marche

L’année 2010 aura été importante sur le front du développement professionnel continu (DPC), ce dispositif qui vise à réunir dans une même démarche la formation médicale continue (FMC) et l’évaluation des pratiques professionnelles qui, jusque là, fonctionnaient de manière séparée. En avril, lors de la journée de printemps de la Fédération des spécialités médicales (FSM), Roselyne Bachelot a annoncé qu’à partir du 1er janvier 2012, tous les médecins devront participer à un programme annuel ou pluriannuel de DPC. «  Cette échéance peut encore être tenue mais il faut que les décrets, qui sont passés en Conseil d’État, sortent rapidement », souligne le Dr Jean-François Thébaut,  président du Syndicat national des spécialistes des maladies du cœur et des vaisseaux (SNSMCV) et du Conseil national professionnel de la cardiologie. « Quoi qu’il arrive, les cardiologues peuvent être rassurés : l’année 2011 ne sera pas une année blanche en matière de formation et d’évaluation des pratiques. En 2011, c’est l’organisme de gestion conventionnel (OGC) de la Sécurité sociale qui, comme jusqu’à maintenant, proposera des actions de formation professionnelle conventionnelle classique pour 60% et, pour 40%, des actions de DPC proposées par des organismes de cardiologie agréés, principalement l’UCSV », indique le Dr Thébaut, en précisant qu’à partir de 2012, les règles changeront, en particulier au niveau du financement. Jusque-là, la formation professionnelle conventionnelle était gérée à parité entre l’Assurance-maladie et les professionnels de santé. À l’avenir, le financement du DPC sera assuré par un organisme gestionnaire (OGDPC) qui, au départ, devait être une instance paritaire entre l’État et l’Assurance-maladie, écartant complètement les professionnels. Les syndicats se sont mobilisés pour que les professionnels soient inclus dans le dispositif. «  Mais dans le décret OGDPC qui doit prochainement sortir, le système reste verrouillé avec les deux-tiers pour l’État et l’Assurance-maladie et un tiers pour les représentants des professionnels », constate le Dr Thébaut.  

Une année décevante sur le front de la lutte anti-tabac

«  En matière de lutte contre le tabagisme, l’année 2010 aura été décevante », estime le Pr Daniel Thomas (Pitié-Salpêtrière), président d’honneur de la Fédération française de cardiologie. L’événement le plus marquant aura été, en novembre, une hausse des prix jugée largement insuffisante par les militants anti-tabac. «  C’est d’autant plus regrettable qu’il est démontré qu’une hausse de prix significative et continue dans le temps est un facteur important de baisse de la consommation », souligne le Pr Thomas (lire article page 18). Autre mauvaise nouvelle la possible  suppression des  limitations légales à l’achat de tabac à l’étranger, sous la pression de Bruxelles. Cette mesure figurait dans un projet de loi de finances rectificative présenté en conseil des ministres en novembre. Aujourd’hui, la réglementation française limite à un 1 kg (soit 5 cartouches) la quantité de tabac qu’un particulier peut acheter dans un autre pays de l’Union européenne. Cette restriction avait été instaurée en 2006 pour limiter les achats transfrontaliers qui s’étaient multipliés en 2004 après une hausse des prix d’environ 40 % sur le territoire français. Mais la Commission européenne a estimé que cette restriction à l’achat n’était pas conforme aux principes de libre-échange. Dans un premier temps, le gouvernement français avait décidé de se mettre en conformité en supprimant toute notion de quantité pour ce type d’achats dans le code général des impôts. Avec pour seule limite à l’achat dans un autre pays de l’Union,  celle de la « consommation personnelle ⁠» mais non chiffrée. Mais en commission, avant le vote en séance publique, les députés se sont finalement refusés à supprimer ces restrictions à l’achat. Il semble que cette volte-face soit intervenue à l’initiative de Xavier Bertrand après un arbitrage de l’Élysée. «  On espère que cette mesure, imposée par l’Europe, ne sera pas rétabli à l’avenir. Cela ne ferait qu’augmenter la consommation de tabac d’un grand nombre de gens, qui n’attendent que cela pour fumer davantage à moindre coût. Et c’est un tabac qui ne serait pas taxé et ne ferait donc rentrer pas le moindre centime dans les caisses de Bercy », déplore le Pr Thomas. 

Des pouvoirs importants dans les mains des ARS

Pour le grand public, l’événement est passé assez inaperçu. Mais les professionnels de santé savent que l’année 2010 aura marqué un tournant majeur dans l’organisation du système de santé, avec l’installation effective des agences régionales de santé (ARS), ces structures qui ont remplacé les Agences régionales de l’hospitalisation (ARH). Mises en place dans le cadre de la loi Hôpital, patients, santé, territoire (HPST), ces ARS auront pour mission de gérer, au niveau régional, à la fois les problématiques de l’hospitalisation de l’ambulatoire et du médico-social. « L’organisation du système de santé au niveau régional était devenue assez complexe et sur le principe, c’est une bonne chose que d’avoir un seul interlocuteur, un guichet unique avec des gens qui vont travailler en coordination les uns avec les autres », explique le Dr Jean-François Thébaut qui, toutefois, s’inquiète des pouvoirs très importants donnés aux ARS. « Dans le domaine de la santé, plus rien ne pourra se faire en région sans le feu vert de l’ARS que ce soit pour l’hospitalisation, l’éducation thérapeutique en réseau, la télémédecine, l’organisation de la médecine ambulatoire ou la permanence des soins. Demain, on peut très bien imaginer qu’une ARS, dans une région, impose des gardes ou des astreintes dans un établissement. Un autre dossier important est celui de la démographie médicale. À terme, on ne peut exclure qu’une ARS prenne des mesures de restriction de la liberté d’installation ou impose un certain nombre de contraintes au niveau des dépassements d’honoraires des médecins en secteur 2. Une ARS pourra très bien imposer à des médecins de secteur 2 de pratiquer une partie de leurs actes en secteur 1 dans des zones exclusivement pourvues en praticiens à honoraires libres ».

L’éducation thérapeutique, inscrite dans le parcours de soins

C’est en plein cœur de l’été, le 4 août, qu’ont été publiés les textes d’application de la loi HPST relatifs à l’éducation thérapeutique. Désormais inscrite dans le code de santé publique, cette pratique vise à « rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie ». Les décrets prévoient les conditions d’autorisation des programmes d’éducation par les agences régionales de santé (ARS), que ces programmes soient menés dans les établissements de santé ou en médecine de ville. « Pour être autorisés, ces programmes doivent être conformes au cahier des charges national, fixé par arrêté, et respecter les compétences requises pour dispenser cette activité », souligne le ministère, en ajoutant que les programmes d’ETP doivent être mis en œuvre par une équipe pluridisciplinaire comprenant au moins un médecin. Les associations de malades agréées par le ministère « ont également toute leur place pour coordonner ces programmes ou y intervenir ».

Les décrets précisent que ces programmes sont généralement structurés en trois étapes : un diagnostic ou bilan éducatif pour analyser les besoins des patients et établir des objectifs éducatifs personnalisés ; les séances d’éducation proprement dite qui peuvent prendre des modalités différentes (séances collectives, individuelles…) ; enfin une évaluation de l’atteinte des objectifs éducatifs. « Les promoteurs de programmes d’éducation thérapeutique du patient déjà mis en œuvre avant la publication de la présente loi ont jusqu’au 1er janvier 2011 pour obtenir leur autorisation des ARS compétentes », précise le ministère.

Plan Cœur : la FFC passe à la vitesse supérieure

Chaque année, on recense en France 147 000 morts dues à une pathologie cardiovasculaire. Soit 400 par jour ! « C’est 40 fois plus que la mortalité par accident de la route », souligne la Fédération française de cardiologie (FFC) qui, cette année, a largement martelé ce message, notamment en direction des pouvoirs publics et des décideurs, pour obtenir la mise en place d’un Plan Cœur. C’est en 2009 que la FFC a lancé son Manifeste pour un Plan Cœur, alors signé par 800 praticiens. Mais en 2010, la Fédération est passée à la vitesse supérieure, notamment dans sa stratégie de communication déployée à l’occasion de son désormais traditionnel Donocoeur, réalisé du 30 octobre au 7 novembre. « Cette manifestation est pour nous l’occasion de récolter des dons mais aussi de faire passer des messages sur les pathologies cardiovasculaires et leurs conséquences, auprès du grand public et des élus », indique le Pr Jacques Beaune, le président de la FFC. « Cette année, nous avons eu le sentiment d’une prise de conscience générale sur le poids des pathologies cardiovasculaires. Dans un courrier adressé à tous les députés et sénateurs, nous avons rappelé que ces maladies ont coûté en 2008 à l’assurance-maladie 28,7 milliards d’euros. Il s’agit du premier poste de dépenses, loin devant le cancer. Aujourd’hui les affections de longue durée (ALD) cardiovasculaires concernent 2,8 millions de personnes en France qui bénéficient d’une prise en charge à 100 %. Ces ALD représentent 27 % des dépenses de l’assurance-maladie soit 18,7 milliards d’euros », souligne le Pr Beaune, en ajoutant que toutes ces données ne laissent pas indifférents les responsables sanitaires. C’est ce qu’ont pu constater les dirigeants de la FFC lors d’une table ronde nationale de la recherche en cardiologie organisée fin septembre au ministère de la santé. Lors de cette réunion, le Pr Didier Houssin, directeur général de la santé, s’est dit prêt à s’associer dans une démarche de Plan Cœur, jugeant qu’il est « un peu anormal qu’un domaine ayant un tel impact pour la population ne possède pas de mode d’action public à la hauteur ».

La mise en place d’un Plan Cœur a aussi été au centre d’une réunion organisée fin novembre près de l’Assemblée nationale à l’initiative de Daniel Fasquelle, député UMP du ­

Pas-de-Calais et du Pr Nicolas Danchin (HEGP, Paris). « C’est vraiment le signe que les choses bougent et je peux vous assurer qu’on poursuivra notre action en faveur de ce Plan Cœur en 2011 », promet le Pr Beaune.