Pour ou contre les palmarès des hôpitaux

Pour un pontage coronarien, vaut-il mieux aller se faire opérer à la Pitié-Salpêtrière, à Nancy ou à Besançon ? Pour un remplacement de valves, faut-il préférer Toulouse, Clermont-Ferrand ou Marseille ? Et quelles sont en France les équipes les plus performantes pour la prise en charge de l’infarctus du myocarde ?..
C’est désormais une habitude : chaque année, plusieurs journaux publient leur « palmarès Â» des hôpitaux ou des cliniques. Avec, comme à l’école, des notes sur 20, spécialité par spécialité. Chirurgie cardiaque, stimulateurs, infarctus du myocarde… La cardiologie occupe toujours une place de choix dans ces classements, qui suscitent un débat dans la profession. Tout en jugeant légitime l’aspiration du public à une meilleure information sur les lieux de soins, certains estiment que ces classements sont bâtis à partir de critères peu significatifs. D’autres, au contraire, estiment que la France, contrairement à certains pays anglo-saxons, ne va pas assez loin dans ce jeu de la transparence. « Cette demande d’information est un mouvement irréversible qu’il nous faut accompagner au mieux. Mais il est important de donner au public une grille d’explication pour mettre en perspective ces chiffres qui, délivrés bruts, n’ont souvent pas beaucoup de sens Â», explique le Pr Alain Prat, chef du pôle de chirurgie cardiovasculaire du CHRU de Lille, qui a organisé une session sur ces classements lors du congrès de la Société française de chirurgie thoracique et cardiovasculaire (SFCTCV) en juin dernier.
Le premier journal à avoir publié un classement des services de soins est 50 millions de consommateurs. En 1992, ce mensuel avait publié un dossier au titre accrocheur (Urgences, sauvez votre peau) avec une liste de plus de 200 services d’urgence « Ã  éviter ou à fermer Â». À l’époque, cette publication avait déclenché une vive polémique et quelques plaintes en justice de services s’estimant injustement mis en cause. Après, le concept a été repris par Sciences et Avenir mais c’est surtout Le Point qui l’a institutionnalisé avec la publication tous les ans, de la liste des 50 « meilleurs Â» hôpitaux et cliniques. Cela a fini par donner des idées au Nouvel Observateur et à L’Express qui, régulièrement, présentent eux aussi des « hit-parades Â» des meilleurs établissements. Le sujet, il est vrai, intéresse le public. Avec ces classements, les hebdomadaires font régulièrement décoller leurs ventes en kiosque.
Pour établir leur classement, les journalistes du Point décortiquent d’abord le programme médicalisé des systèmes d’information (PMSI), base de données communes à tous les établissements de santé. Ils analysent aussi leurs réponses à un questionnaire adressé par le journal sur différents points : évaluation de la mortalité chirurgicale, équipes médicales de garde, équipements de sécurité, participation à des réseaux de soins…
Ce type de classement influence-t-il vraiment les patients ? « Bien sûr qu’ils en tiennent compte. Aujourd’hui, la médecine est devenue un bien de consommation comme un autre. Et les patients se renseignent sur les établissements où ils se font soigner Â», souligne le Dr Marc-Eric Moulichon, cardiologue, hémodynamicien et réanimateur à la clinique Saint-Pierre de Perpignan, classée en 5e position dans le classement 2008 du Point pour l’infarctus du myocarde. « J’ai regardé les différentes études d’impact publiées aux États-Unis. Elles montrent que l’effet de ces classements est assez fugace et ne changent pas fondamentalement le circuit d’adressage classique des patients. Je pense que c’est la même chose en France. Quelques patients peuvent venir chez nous par le biais du palmarès mais la grande majorité d’entre eux sont adressés par leur généraliste ou cardiologue traitant Â», ajoute le Pr Prat.
Bien que critique sur la méthodologie utilisée pour établir ces classements, le Pr Alain Cérène, chef du service de chirurgie cardiovasculaire du CHRU de Toulouse-Rangueil est favorable à leur publication. « Notre pays a encore trop le culte du secret en matière de santé. Moi, je suis du milieu, et si une personne de ma famille a besoin de se faire opérer ou soigner, je saurais à qui l’adresser. Je ne vois donc pas pourquoi un patient lambda n’aurait pas le droit d’avoir des informations sur la qualité des soins délivrée par l’établissement à qui, bien souvent, il va confier sa vie Â», explique le Pr Cérène, qui plaide pour une transparence à l’anglo-saxonne. « J’ai effectué un stage de un an à New York au Presbyterian Hospital en 1973. Là-bas, j’ai pu constater que les journaux publiaient très régulièrement les résultats de mortalité et de morbidité non seulement établissement par établissement mais aussi chirurgien par chirurgien. Personnellement, je pense qu’il est préférable de donner des résultats équipe par équipe et non chirurgien par chirurgien, car les résultats d’un chirurgien dépendent, certes, de sa valeur intrinsèque, mais aussi de l’équipe qui l’entoure Â», ajoute-il. Un avis partagé par le Dr Molichon. « Il est normal que les patients puissent comparer, souligne-t-il. Ce qui est important avec ce classement, ce n’est pas de savoir qui est premier, deuxième ou troisième. C’est de pouvoir faire la différence entre les équipes qui travaillent bien et les autres Â».
Chef du service de chirurgie cardiaque de la Pitié-Salpêtrière et président de la SFCTCV, le Pr Alain Pavie aurait toutes les raisons de se réjouir de la publication de ces classements. Son service figure en effet à la première place des 37 premiers services de chirurgie cardiaque 2009 du Point. Pourtant, il émet quelques réserves sur les critères utilisés par les journalistes. « Ce qui me gêne, c’est qu’on donne des chiffres ou des pourcentages sans toujours faire un travail d’explication pour les lecteurs. Prenons l’exemple du pontage aortocoronarien. Quand on regarde les résultats, on se rend compte que le journal ne prend en compte que les pontages réalisés en dehors de l’urgence et du choc cardiogénique. En effet, tous les établissements affichent des scores de 1,5 % à 3 % de mortalité alors que tout le monde sait que, pour des pontages faits en hyperurgence, on peut arriver à 30 % de mortalité. Il y a donc un travail d’explication à faire auprès du patient pour expliquer qu’un chiffre brut de mortalité ne veut pas forcément dire grand-chose. Cela dépend aussi des réponses de l’établissement au questionnaire envoyé par le journal Â».
Pour sa part, le Pr Prat reste un peu dubitatif sur le critère de notoriété, utilisé pour le classement. « Pour ce critère, le journal prend en compte le nombre de patients qui viennent chez vous en provenance d’un autre département. Nous avons toujours un score médiocre à ce critère de notoriété. Pourtant, nous recevons de nombreux patients de toute la région Nord-Pas-de-Calais mais celle-ci ne compte que deux départements. Nous ne sommes pas à égalité avec d’autres régions qui ont quatre ou cinq départements Â».
Mais aujourd’hui, cette volonté de transparence n’est pas seulement le fait de la presse. Les pouvoirs publics, eux aussi, affichent leur volonté de mettre à la disposition du public un certain nombre d’indicateurs sur leurs établissements de santé. En 2004, Philippe Douste-Blazy, alors ministre de la Santé, avait défrayé la chronique en annonçant son intention de publier dès l’année suivante le « premier classement Â» des hôpitaux et des cliniques. Il avait précisé vouloir rendre publics des critères « objectifs, simples et compréhensibles qui permettent à tous de connaître l’efficacité de l’hôpital qu’ils choisissent Â». Cette annonce est finalement restée sans suite. Depuis 2006, le ministère a juste pris l’initiative de publier un tableau de bord des infections nosocomiales à partir d’indicateurs fournis par les établissements : niveau de lavage des mains des soignants, taux de staphylocoques dorés, consommation d’antibiotiques, surveillance des infections…
En septembre 2008, lors d’un discours sur la réforme de l’hôpital, Nicolas Sarkozy avait relancé le débat en annonçant son souhait de rendre publics « quelques indicateurs simples Â» comme le taux de mortalité ou le taux d’infections. « D’un établissement à l’autre, il existe parfois des écarts considérables. Il est normal de jouer la transparence afin que ces informations ne soient pas réservées à quelques initiés Â», expliquait-on alors à l’Élysée. Aujourd’hui, un an après, le sujet n’a plus l’air d’actualité. Mais la question demeure : est-il légitime de publier le taux de mortalité des établissements ? « Ce sont des chiffres à manier avec précaution, car le taux de mortalité dépend du profil des patients que vous traitez. Une équipe hospitalière performante a de grandes chances de recevoir les patients les plus graves, ceux pour lesquels le taux de mortalité est le plus élevé Â», souligne le Pr Prat, en ajoutant que le risque serait que les établissements refusent ces malades « difficiles Â» pour ne pas voir chuter leur résultat dans le classement. « Cela me paraît impensable qu’un établissement puisse en arriver là. Il faut comparer ce qui est comparable. On ne va pas mettre au même niveau le taux de mortalité d’un infarctus antérieur chez des patients de plus de 60 ans avec infarctus inférieur chez une femme de moins de 50 ans. Mais aujourd’hui, il y a dans le PMSI des éléments qui permettent d’établir des indicateurs de mortalité en tenant compte du niveau de gravité des patients et d’aboutir à un chiffre moyen, qui est quand même un signe de la qualité d’une équipe Â», indique le Dr Moulichon.
Pour les Prs Pavie et Prat, l’exemple à suivre est peut-être celui du registre Epicard mis en place par la SFCTCV ou la base de données de l’Agence de la Biomédecine sur la transplantation cardiaque. « L’Agence vérifie tous les résultats et classe ensuite les centres en fonction d’une moyenne nationale. Ensuite, quand un centre s’écarte trop de cette moyenne, une équipe va sur place et tente d’en comprendre les raisons. C’est une démarche intelligente qui permet de ne pas s’en tenir à quelques chiffres bruts Â», souligne le Pr Pavie.\\