Assistance médicale à la procréation, mode d'emploi

Que représente l’activité d’AMP en France ?

On estime qu’en moyenne, 25 000 à 30 000 couples s’adressent chaque année à un centre d’AMP. À ce jour, on recense en France 106 centres clinicobiologiques autorisés pour les activités d’AMP, installés dans un établissement de santé et 103 laboratoires autorisés pour la préparation des spermatozoïdes en vue d’une insémination artificielle. Selon l’Agence de la biomédecine (ABM), l’activité d’AMP reste très stable dans le temps : en 2007, elle a recensé 54 618 tentatives d’inséminations artificielles (contre 50 674 en 2002) et 51 ⁠846 tentatives de fécondations in vitro (FIV). Dans 94 % des cas, ces tentatives d’AMP sont réalisées avec les gamètes des deux membres du couple (AMP intraconjugale). Sur les 817 911 enfants nés en France en 2007 selon l’Insee, 20 657 sont nés suite à une AMP (soit 2,5 %).

À qui s’adresse l’AMP ?

« Les gynécologues sont souvent confrontés à de nombreuses questions sur les problèmes de fertilité et d’assistance à la procréation. Il est important de leur rappeler que l’AMP n’est pas un soin de convenance, pour avoir un enfant à tout prix », indique le docteur Françoise Merlet, médecin référent à l’Agence de biomédecine sur l’AMP. « Cela reste un acte médical pour traiter l’infertilité dans des conditions strictement définies par les lois de bioéthique », ajoute-elle. La loi de bioéthique du 6 août 2004 prévoit que la mise en œuvre de l’AMP est possible lorsque le couple en âge de procréer se trouve face à une infertilité médicalement constatée ou pour éviter la transmission d’une maladie grave à l’enfant ou à l’un des membres du couple. Le couple (un homme et une femme) doit être marié ou en mesure de justifier au moins deux ans de vie commune. Les deux membres du couple doivent être en vie.

Quels sont les taux de réussite ?

Selon l'Agence de la biomédecine, en 2007, les chances de grossesse par tentative pour les inséminations intraconjugales sont de 12,4 %. Elles sont de 12 % à 19 % pour les inséminations avec des spermatozoïdes de donneur selon la technique utilisée (insémination intracervicale ou intra-utérine). Qu’il s’agisse d’une FIV classique ou d’une ICSI (FIV avec micro-­injection de spermatozoïde dans l’ovocyte), en intraconjugal, les chances de grossesse par tentative sont en moyenne de 25 %. Ce taux passe à 27 % en moyenne lorsque des spermatozoïdes de donneur sont utilisés. Plus de 6 100 enfants ont été conçus à la suite d’une insémination artificielle en 2007, dont 825 avec spermatozoïdes de donneur.

Pour l’année 2007, 14 487 enfants sont nés à la suite d’une fécondation in vitro (FIV, ICSI et transfert d’embryons congelés) dont 325 à la suite d’un don de spermatozoïdes.

L’AMP peut-elle être une solution après 40 ans ?

Il est certes possible d’avoir recours à une AMP après 40 ans, mais les chances de succès sont alors très nettement diminuées. Le taux moyen d’accouchement est de 10 % par tentative à 40 ans. « L’âge des femmes qui ont recours à l’assistance à la procréation est vraiment un problème auquel les gynécologues doivent prêter une attention toute particulière. On voit en effet de plus en plus de femmes de 40 ans, qui ne peuvent pas avoir d’enfants et qui pensent que la FIV va tout changer. Or, il faut savoir que l’AMP n’est pas une baguette magique qui va régler tous les problèmes », souligne le Dr Belaïsch-Allart. « Le message à faire passer est vraiment de ne pas attendre pour traiter un problème d’infertilité chez les femmes de 35 ans. À cet âge, il faut que les femmes en désir d’enfant qui ne parviennent pas à être enceintes consultent dans les six mois. C’est une aberration de laisser attendre des femmes de 37 ou 38 ans sous prétexte qu’elles n’ont pas deux ans de rapports réguliers. Il faut aussi dire aux gynécologues que lors d’un bilan hormonal, il faut tenir compte du dosage de FSH, mais aussi et surtout du dosage de l’hormone antimüllérienne (AMH). Et il faut savoir que même si on une FSH normale, quand l’AMH est abaissée, le taux de succès sera abaissé », indique le Dr Joëlle Belaïsch-Allart, chef du service de gynécologie-obstétrique de l’hôpital de Sèvres et vice-présidente du Collège national des gynécologues-obstétriciens de France (CNGOF).

Quels sont les risques liés à l’AMP ?

La loi de bioéthique de 2004 a confié à l’Agence de biomédecine la mise en œuvre d’un dispositif, AMP-vigilance, pour recenser les incidents relatifs aux gamètes, tissus germinaux et embryons utilisés à des fins d’AMP ou de préservation de la fertilité, et les effets indésirables chez des personnes ayant recours à l’AMP ou des donneurs de gamètes. Ce dispositif a commencé à être déployé à partir de février 2007 dans le cadre d’une phase test. « Tous les établissements de santé et les laboratoires d’analyse biomédicale autorisés pour les activités d’AMP doivent désigner un correspondant local d’AMP-vigilance, dont la mission est de recueillir l’ensemble des informations relatives à des incidents et des effets indésirables et de les signaler sans délai à l’Agence », explique le Dr Ann Pariente-Khayat, responsable du dispositif à l’Agence. « Pour l’instant, nous n’avons pas encore de données véritablement exhaustives, mais le dispositif connaît une montée en charge très prometteuse », ajoute-elle. En 2008, dans le cadre de cette AMP-vigilance, l’Agence a reçu 206 déclarations relatives à des événements indésirables. « C’est un chiffre à prendre en compte mais qu’il convient de rapporter aux 50 000 tentatives de FIV qui ont lieu chaque année », souligne le Dr Merlet.

En terme de gravité, 82 % des effets rapportés sont des effets graves. Deux décès de patientes à distance d’un processus d’AMP ont été déclarés. Le recours à l’AMP n’est pas la cause directe des décès. Le premier résulte d’une complication connue du post-partum : une hémorragie grave de la délivrance compliquée d’hématomes cérébraux et d’un œdème cérébral. Le second est un décès lié aux anomalies tissulaires rencontrées dans une maladie génétique : la dissection aortique d’une patiente porteuse d’un syndrome de Turner qui avait bénéficié d’un don d’ovocytes. En 2007, un décès s’était produit dans les mêmes circonstances (dissection aortique) chez une patiente porteuse d’un syndrome de Turner enceinte après un don d’ovocyte. À la suite de ces deux cas, des recommandations de pratiques cliniques, élaborées par le CNGOF et faisant le point sur les facteurs de risque, ont été diffusées en 2009. Sur les 206 déclarations de 2008, la moitié (57 %) concerne des événements relatifs à la stimulation ovarienne, qui se répartissent de la manière suivante : erreur ou anomalie d’administration de traitement (7 événements), hyperstimulation ovarienne avec hospitalisation (96), accident thromboembolique (4), autres (11). « Du  fait de la fréquence observée des syndromes d’hyperstimulation ovarienne, nous avons mis en place une expertise pour déterminer les facteurs de risque. L’objectif est de développer des outils d’évaluation des pratiques d’évaluation des pratiques professionnelles pour permettre une amélioration des pratiques », indique le Dr Pariente-Khayat.

Quel avenir pour la vitrification ovocytaire ?

Les lois de bioéthiques, en vigueur aujourd’hui, ne permettent pas d’utiliser en France la vitrification ovocytaire, au grand regret d’un certain nombre de biologistes et de spécialistes de l’AMP. « La vitrification est une technique de congélation ultra-rapide, qui ne dure que quelques minutes au lieu de 3 heures pour une congélation classique. Il s’agit d’une technique très intéressante qui est utilisée avec succès dans un certain nombre de pays étrangers. Elle a permis la naissance de nombreux enfants qui sont en bonne santé », souligne Patrice Clément, président de la Fédération des biologistes de laboratoires d’étude de la fécondation et de la congélation de l’œuf (BLEFCO). Selon lui, la vitrification pourrait d’abord apporter une solution pour conserver les ovocytes de femmes contraintes de suivre un traitement de chimiothérapie. « Cela pourrait aussi être un moyen d’améliorer la pratique du don d’ovocytes. On pourrait imaginer la création d’une banque publique d’ovocytes vitrifiés surnuméraires fournis par des patientes qui, dans le cadre d’un protocole de FIV, accepteraient de faire un don altruiste », indique Patrice Clément.

Quelle est la situation du don de gamètes ?

Il convient d’abord de préciser que l’activité d’AMP faisant appel à un don de gamètes ne représente que 6 % de la totalité de l’activité en France chaque année. Globalement, le don d’ovocytes reste insuffisamment développé : près de 1 300 couples étaient en attente d’un don d’ovocytes au 31 décembre 2007. « On observe une légère tendance à la hausse du nombre de ponctions de donneuses d’ovocytes qui passe de 168 en 2005 à 247 en 2007. Cependant, malgré cette légère hausse, les besoins ne sont pas couverts », souligne l’Agence. Pour résorber la liste d’attente des couples demandeurs, il aurait fallu 700 donneuses supplémentaires en 2007. Cette année-là, le nombre de donneurs de spermatozoïdes s’est, lui, élevé à 232. « Le don de spermatozoïdes doit faire face à certaines difficultés d’appariement plutôt qu’un manque global de donneurs. Selon leur origine, certains couples peuvent rencontrer des délais d’attente plus importants du fait des difficultés des centres à trouver un donneur ayant la même origine que l’homme », précise l’Agence.

L’IMSI est-elle une technique révolutionnaire ?

Aujourd’hui, la microinjection encore appelée ICSI (intracytoplasmic sperm injection) est bien installée. En 2007, cette technique a représenté 61 % des FIV réalisées, que ce soit en intraconjugal ou avec don de gamètes. Mais depuis quelques années, une technique présentée par certains comme révolutionnaire, a fait son apparition : l’IMSI (Intracytoplasmic morphological Sperm Injection). Cette technique consiste à « sélectionner » sur le plan morphologique les spermatozoïdes destinés à être micro-injectés en ICSI à un fort grossissement (6 000 fois en IMSI versus 400 fois en ICSI). La sélection est non seulement délicate du point de vue technique (avec une augmentation significative du temps technique) mais également minutieuse du point de vue du choix du spermatozoïde à injecter. Proposée dans 15 centres en 2007, cette technique a été réalisée la même année dans 5,2 % des ICSI intraconjugales et a permis la naissance de 368 enfants. « L’IMSI n’est pas une nouvelle technique en tant que telle mais une sélection plus fine des spermatozoïdes », indique le Dr Olivier Kulski, responsable du laboratoire de FIV à l’hôpital de Sèvres. « L’IMSI permet de mieux voir certaines anomalies, en particulier celles de la tête du spermatozoïde, non visibles en microscopie traditionnelle. Aujourd’hui, on l’utilise en routine pour deux grandes indications : quand le pourcentage de formes atypiques est très important et après échecs répétés  de tentatives et plusieurs transferts de beaux embryons. Dans ces cas, on affine la sélection des spermatozoïdes avant de les injecter en ICSI », indique le Dr Kulski. Selon lui, il s’agit pas d’un concept d’imagerie révolutionnaire mais son intérêt reste à être prouvé. « Les premières publications, souvent présentées par les promoteurs de cette technique (inventée par le Pr Bartov), ont montré des taux de grossesse bien meilleurs avec l’IMSI. D’autres auteurs n’ont pas retrouvé de supériorité significative de cette technique. Bien que les taux de fécondation, de clivage précoce et la qualité embryonnaire soient identiques en IMSI et en ICSI, il semble toutefois que les taux de fausses couches soient moins importants et par conséquent, un taux de naissances meilleur », indique le Dr Kulski. Il ajoute qu’aujourd’hui une dizaine de centres en France participe à une étude multicentrique prospective randomisée, lpour déterminer l’apport réel de l’IMSI. « Cette étude est menée dans le cadre d’une indication purement masculine, c’est-à-dire avec des couples dont les femmes sont jeunes avec un bilan hormonal normal et des hommes avec un sperme très altéré ».

Que sait-on du devenir des enfants nés d’une AMP ?

Selon le Dr Françoise Merlet, il n’existe aucun élément tangible mettant en évidence un excès d’anomalies chez des enfants issus d’une AMP. « Au cours des 30 dernières années, il y a eu de nombreuses études sur le devenir des enfants nés d’une AMP. Dans l’ensemble, ces travaux sont peu convaincants, notamment pour des questions méthodologiques. Il est difficile de suivre des cohortes d’enfants aussi importantes », souligne le Dr Merlet. « Au cours des dernières années, on a tout entendu sur les enfants de l’AMP, ajoute-elle. Régulièrement, il y a eu des alertes, lancées le plus souvent à partir d’études reposant sur de toutes petites séries. En 1984, par exemple, une étude australienne avait montré un excès phénoménal de spina-bifida chez ces enfants. Mais cette étude portait sur un nombre très réduit d’enfants et ce problème de spina-bifida n’a jamais été confirmé par la suite ». « Il n’existe aucune donnée montrant un risque particulier chez les enfants de l’AMP. Plutôt que de parler de ces enfants, qui sont normaux, il serait peut-être préférable de parler des grossesses qui, elles, ne sont pas toujours normales », indique le Dr Joëlle Belaïsch-Allart. « Il s’agit de grossesses chez des femmes plus âgées avec un risque plus important d’hypotrophie et d’accouchement prématuré. Ce sont des grossesses qui doivent être suivies avec attention avec une prise en charge adaptée, dont un recours plus fréquent aux arrêts de travail pour les femmes concernées », ajoute-t-elle.\\