Comment gérer les conflits d’intérêt

Le professeur Israël Nisand ne cache pas un certain agacement. « Il y a quelques jours, j’ai commencé à remplir ma déclaration d’intérêts exigée par la Haute autorité de santé (HAS). C’est assez délirant tout ce qu’on vous demande de mentionner. Demain, quand un laboratoire vous invitera à déjeuner, il faudra le déclarer. Franchement, cela devient excessif », souligne le responsable du pôle gynécologie-obstétrique du CHU de Strasbourg. « Il serait temps de retrouver un juste milieu dans cette affaire de conflits d’intérêts. Par le passé, on a trop longtemps ignoré le problème. Aujourd’hui, une plus grande transparence est exigée, ce qui est une bonne chose. Mais il faut faire attention à ne pas aller trop loin, sinon on risque de décourager bon nombre de médecins de continuer à accepter des missions d’experts auprès de la HAS, de l’Agence de la biomédecine ou de l’Afssaps », ajoute le Pr Nisand. Une inquiétude partagée par le Dr Brigitte Letombe, (CHRU de Lille), présidente de la Fédération nationale des collèges de gynécologie médicale. « Au nom de la transparence absolue, on risque d’écarter des agences sanitaires les experts les plus pointus dans leur domaine avec le risque que celles-ci soient obligées de retenir des gens sans conflit d’intérêt mais sans véritable compétence non plus… ».

Faut-il interdire ou gérer les conflits d’intérêts dans le domaine sanitaire ? Et peut-on se priver de la parole d’un expert à la compétence reconnue sous prétexte qu’il n’est pas complètement indépendant, en particulier vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique ? Ces questions suscitent aujourd’hui un débat animé, largement relayé par les médias, en particulier depuis la polémique ayant suivi la gestion de la grippe H1/N1 par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et ses experts, jugés par certains observateurs, trop proches des fabricants d’antiviraux ou de vaccins. « Aujourd’hui, de nombreux professionnels se posent beaucoup de questions sur le sujet. Quand ils sont engagés dans des missions d’expertise, ils se voient réclamer de multiples déclarations d’intérêts sans toujours connaître leur finalité, ni l’utilisation qui en sera faite. Cela crée un sentiment de malaise. Parfois, des experts ont presque le sentiment qu’on leur réclame un extrait de casier judiciaire », estime le Dr Pierre Monod, président de l’Institut français de la démarche qualité en santé (IFDQS), organisme qui en février dernier a organisé un séminaire de réflexion de deux jours sur ce thème de conflits d’intérêts. Montré du doigt après la pandémie grippale, le monde de la santé s’est pourtant engagé assez tôt dans une stratégie de gestion des conflits d’intérêts. Dès sa création en 1994, l’Agence du médicament (devenu l’Afssaps) a instauré une déclaration d’intérêts à ses experts internes comme externes. « Depuis notre installation en 2005, la question de l’indépendance et l’impartialité de l’expertise a toujours été aussi pour nous une préoccupation constante », indique Étienne Caniard, membre du collège de la Haute autorité de santé (HAS) et représentant de ce collège au sein du groupe Déontologie et indépendance de l’expertise, mis en place par la HAS. En 2007, la Haute autorité a publié un guide de déclarations d’intérêt et de gestion des conflits d’intérêt. « Ce guide a été actualisé au début de 2010, souligne Étienne Caniard, un de nos soucis, en le publiant, était de faire comprendre aux experts que notre volonté n’était pas uniquement de protéger l’institution qui délivre l’expertise mais aussi de protéger les experts eux-mêmes. À notre sens, cela passe par une déclaration la plus précise et exhaustive possible de leurs conflits d’intérêts pour que chacun les connaisse et puise apprécier l’apport de l’expertise en fonction de ces conflits », explique Étienne Caniard. Les déclarations d’intérêts, réclamées par la HAS, sont très complètes. Les experts doivent par exemple déclarer les invitations à des colloques ou congrès à l’invitation de l’industrie, toutes leurs collaborations ponctuelles ou régulières avec des laboratoires, la détention éventuelle de brevets… « Nous leur demandons de mentionner tout ce qui peut donner lieu à un biais dans l’expertise. Ensuite, c’est à nous faire une classification entre les conflits majeurs et les autres conflits d’intérêts. C’est très important de faire cette distinction. En effet, un conflit majeur, a priori, disqualifie l’expertise et nous conduit donc à écarter l’expert », indique Étienne Caniard. Parmi ces conflits majeurs, on peut citer la détention d’un brevet sur des techniques ou des produits évalués par la HAS, une activité régulière de consultant auprès d’un laboratoire ou une position d’investigateur principal dans un essai monocentrique. Dans certains cas, Étienne Caniard reconnaît qu’il est difficile, sur certaines thématiques précises (maladies rares ou orphelines par exemple), de trouver des experts n’ayant aucun conflit d’intérêt. « Dans ce cas, on lance un appel à candidatures public. En cas d’échec de cet appel, on peut alors avoir recours à un expert, ayant un conflit d’intérêt majeur mais à la compétence indiscutable. Dans ce cas, l’expert pourra participer au groupe de travail ou être auditionné par le groupe, sans prendre part aux délibérations et au vote final », précise Étienne Caniard, en ajoutant qu’en aucun cas, un expert, avec un conflit majeur, ne peut être choisi pour présider un groupe de travail.

Les médecins, qui travaillent régulièrement avec l’industrie, ne contestent pas cette volonté d’instaurer une plus grande transparence. « Ce qui me gêne, c’est le postulat de départ qui veut qu’un conflit d’intérêt soit forcément un problème alors que c’est quelque chose de naturel et même d’inévitable dans le domaine de la santé », estime le Pr Xavier Fritel, du service de gynécologie-obstétrique du CHU de Poitiers. « L’industrie participe à la recherche et à l’amélioration des soins. Il est donc logique qu’elle fasse appel, pour leur expertise, à des cliniciens qui sont au contact des patients. De nôtre côté, nous sommes encouragés à avoir des collaborations avec l’industrie pour développer une application clinique de la recherche fondamentale », ajoute le Pr Fritel.

Pour sa part, le Pr Nisand fait valoir que, sans le soutien des laboratoires, il ne serait plus possible d’aller dans les congrès internationaux ou de faire de l’enseignement post-universitaire. « C’est la réalité : ni l’université, ni l’hôpital n’ont les moyens de financer les actions de formation ou les déplacements dans les congrès qui sont pourtant essentiels si vous voulez rester pointus dans votre discipline », affirme le Pr Nisand. « Le fait qu’un laboratoire vous aide à vous rendre dans un congrès ne signifie pas que vous êtes corrompus », plaide le Dr Letombe, qui ne cache pas le fait qu’elle a des conflits d’intérêts avec tous les fabricants de pilules contraceptives ou de THS. « Prenons l’exemple de la contraception à l’estradiol naturel. Nous sommes quand même assez nombreux à estimer qu’il s’agit d’une avancée pour les femmes. Et si je le dis publiquement, c’est parce que j’estime que c’est utile pour les patientes, pas parce que cela peut aider le laboratoire, qui commercialise ce produit, à en vendre davantage. C’est la même chose pour les vaccins anti HPV. Je collabore avec les deux laboratoires qui fabriquent ce vaccin. Mais si je prends position en faveur de la vaccination, c’est uniquement parce j’estime que c’est une avancée de santé publique. Il faudrait quand même qu’on puisse considérer que les médecins sont des gens honnêtes, dont la première préoccupation est de défendre l’intérêt des patients », souligne le Dr Letombe.

Pour un certain nombre d’observateurs, la transparence actuelle n’est pas suffisante. Ils estiment que la France devrait s’inspirer des États-Unis où a été adoptée une disposition assez contraignante avec la loi Obama sur la santé. Cette disposition, issue d’un texte d’origine parlementaire (« the Sunshine Act »), oblige tous les laboratoires pharmaceutiques, d’ici à 2011, à rendre publics tous leurs liens avec les médecins et le montant des sommes qui leur sont versées. Sans attendre 2011, certaines firmes ont déjà anticipé cette mesure et présentent, sur leur site américain, toutes les contributions versées aux experts. C’est le cas notamment de GlaxoSmtihKline (GSK) ou de ­Pfizer : cette firme précise sur son site qu’entre juillet et décembre 2009, elle a versé un total de 35 millions de dollars à environ 4 500 professionnels de santé américain.

Reste maintenant à savoir si la France est prête à s’engager dans la même voie. « Nous y sommes favorables. Tout le monde a intérêt à faire preuve de la plus grande transparence possible », souligne Christian Lajoux, le président des Entreprises du Médicament (Leem). Même discours au siège de GSK-France. « Au départ, il était prévu de rendre publics tous nos liens avec les experts en 2010 sur l’Europe. Nous avons pris un peu de retard en raison de problèmes techniques. Mais cette mesure sera instaurée à la fin de l’année 2010 ou au début de 2011 en Grande-Bretagne puis, ensuite, dans les autres pays européens dont la France », indique le Dr Soizic Courcier, directrice des affaires réglementaires et médicales de GSK-France.

Comment les experts français accueilleront-ils cette étape majeure vers la transparence ? « En France, nous n’avons pas la même culture qu’aux États-Unis, notamment vis-à-vis de l’argent. Là-bas, le fait de rémunérer un expert, qui fait un travail de qualité, est perçu comme une reconnaissance de sa compétence. En France, c’est un signe de corruption. Je suis favorable à la transparence mais je crains que ce type d’initiative ne fasse que renforcer la suspicion et le discrédit qui touchent les experts », souligne le Dr Letombe. « Personnellement, cette mesure me semble préférable à l’actuel système de déclaration d’intérêts auprès des agences. Le fait de rendre publiques toutes les sommes versées aux experts permettra peut-être de clarifier la situation, indique de son côté le Pr Nisand. Aujourd’hui, dans les congrès, on croise régulièrement des gens qui se présentent comme experts mais sont en fait quasi salariés des laboratoires et délivrent un discours purement promotionnel. Ce qui, au final, ne fait pas de bien à l’image de la grande majorité des experts qui travaillent avec les laboratoires sans pour autant perdre leur liberté de jugement et de parole ».\\