Des représentants de la profession ont été auditionnés cet été par la Commission nationale de l’internat et du post-internat sur les besoins de formation dans une spécialité qui se caractérise par une palette d’activités très large et de lourdes responsabilités pour ceux qui l’exercent.
À quoi ressemblera la formation initiale des gynécologues-obstétriciens dans les années à venir ? La durée de l’internat et du post-internat sera-t-elle modifiée ? Voilà les questions sur lesquelles va devoir plancher la Commission nationale de l’internat et du post-internat (Cnipi). Mise en place en décembre 2009, cette Commission a engagé avant l’été un vaste travail d’audition des 45 spécialités médicales. La dernière audition a eu lieu le 12 juillet et la Cnipi doit maintenant rédiger un rapport à l’automne pour les ministères de la santé et de l’enseignement supérieur.
Ce rapport visera à dresser les grandes lignes d’une éventuelle refonte de l’internat et du post-internat, spécialité par spécialité. Au même titre que les 44 autres spécialités, la gynécologie-obstétrique est donc concernée par ce large travail de réflexion. « Cette réflexion a été mise en place en raison de la situation préoccupante de la démographie médicale. Dans les années à venir, il y aura en effet de nombreux départs en retraite et, pour y faire face, dans un souci d’anticipation, il a été décidé d’augmenter le nombre d’étudiants en médecine », explique le Pr Philippe Descamps, membre de la Cnipi, chef du service de gynécologie-obstétrique du CHU d’Angers et responsable de la communication du Collège national des gynécologues-obstétriciens français (CNGOF). « Entre 2011 et 2017, il y aura 10 000 postes d’internes supplémentaires : 5 000 internes de médecine générale et 5 000 internes de spécialité. Face à cette évolution importante, le ministère a souhaité faire une évaluation, spécialité par spécialité, afin de voir s’il ne serait pas judicieux de modifier le cursus d’enseignement », ajoute le Pr Descamps.
C’est le 21 juin dernier que les représentants de la gynécologie-obstétrique ont été auditionnés par la Cnipi. Avec une délégation de cinq personnes : en premier lieu, le Pr Francis Puech (CHRU, Lille) président du CNGOF, le Pr Serge Uzan, doyen de Pierre et Marie Curie et président de la sous-section du CNU, le Pr Bernard Hédon (CHRU, Montpellier), vice-président du CNGOF, le Pr Véronique Debarge (CHRU, Lille) membre du CNU et le Pr Henri-Jean Philippe (CHRU, Nantes).
Six questions clefs
Cette audition s’est structurée autour de six questions posées au préalable par la Cnipi :
1) Quelle évolution (durée, transformation en un autre diplôme…) souhaitez-vous pour votre DES ?
2) Souhaitez-vous la création d’autres diplômes dans votre spécialité ?
3) Une fois le DES décerné, le praticien est-il apte à une installation en pleine responsabilité ?
4) Envisagez-vous diverses durées de formation en fonction de divers modes d’exercice ?
5) Souhaitez-vous une modification de la maquette pédagogique de stage ?
6) Votre discipline a-t-elle élaboré un référentiel métier, un référentiel de compétences ou un programme national d’enseignement basé sur ces référentiels ?
Devant la Cnipi, la délégation des gynécologues-obstétriciens a d’abord évoqué la grande diversité d’activités au sein de la spécialité. « Nous avons d’abord rappelé que notre discipline comprenait une chirurgie très diversifiée, une activité obstétricale nécessitant des compétences permettant de faire face à des situations d’extrême urgence, une permanence des soins très prégnante mais aussi la gynécologie médicale, l’échographie, le planning familial... » explique le Pr Puech.
La féminisation de la spécialité a également été évoquée. « C’est un élément important à prendre en compte. Le profil d’un gynécologue-obstétricien d’il y a 30 ans n’est assurément pas le même que celui d’un gynécologue-obstétricien qui débutera son exercice professionnel dans les 5 ou 10 ans à venir », indique le Pr Puech, en constatant que cette féminisation s’est largement accrue au cours des dernières années. « En 2002, on comptait 62 % d’internes féminines dans notre discipline. Aujourd’hui, on arrive à près de 80 %. Il est certain que cette féminisation peut avoir un effet sur les modes d’exercice avec peut-être un intérêt plus marqué pour la gynécologie médicale. Toutefois, il faut reconnaître que dans les enquêtes conduites auprès des internes, on voit qu’il y a une volonté très forte, de leur part, de conserver une activité obstétricale », ajoute le Pr Puech.
« Pas question de raccourcir l’internat »
Une question cruciale lors de l’audition a bien sûr été celle du maintien ou non à 5 ans de la durée de l’internat. Sur ce point, le Pr Puech et ses collègues ont été très clairs : ils ont plaidé pour le maintien de la maquette actuelle construite autour d’un enseignement articulé autour de 10 semestres. « Dans notre spécialité, la palette d’activités est très large et le poids des responsabilités très important. C’est la raison pour laquelle nous souhaitons que notre DES reste à 5 ans. Nous avons en effet une maquette de formation très élaborée et les dix semestres actuels sont nécessaires pour la mettre en œuvre dans de bonnes conditions », indique le Pr Puech, en insistant sur un autre paramètre : l’évolution du temps de travail des internes avec les récupérations des gardes. « Ce temps de récupération ampute le temps de formation. Une étude du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) a ainsi montré que sur un cursus de 5 ans, on enregistrait une diminution du temps de formation d’environ 20 % », ajoute le président du CNGOF.
Même s’il ne peut pas anticiper sur le contenu du rapport qui sera remis au ministère, le Pr Descamps estime lui aussi souhaitable de maintenir l’internat à 5 ans dans la discipline. « Il ne serait pas judicieux de raccourcir la maquette. La gynécologie-obstétrique est une spécialité vaste avec de lourdes responsabilités pour ceux qui l’exercent. On ne peut pas apprendre le métier en moins de 5 ans et ce d’autant que la récupération des gardes ampute le temps de formation », souligne-t-il. Cette position est également celle défendue par les internes. « Il n’est pas question de raccourcir l’internat de 5 ans à 4 ans. Cela reviendrait à instaurer une formation au rabais, ce qui serait clairement inacceptable », affirme Matthieu Poussier, le président de l’Association des gynécologues obstétriciens en formation (Agof).
Post-internat : vers un système à 2 niveaux ?
Une autre question importante est celle du post-internat. Actuellement, celui-ci est de 2 ans et, comme pour l’internat, il se dégage au sein de la spécialité un large consensus pour ne pas modifier cette durée. « Les 5 ans de l’internat sont validants pour la spécialité. Un certain nombre d’internes n’ont pas le souhait ou la possibilité de faire un post-internat et ils doivent pouvoir exercer à l’issue de l’internat. Mais notre volonté est de permettre à tous les internes qui le souhaitent de pouvoir faire ce post-internat. En effet, nous estimons que la mise en responsabilité est un complément de formation tout à fait essentiel pour nos futurs confrères », souligne le Pr Puech.
Un avis là encore partagé par le Pr Descamps. « Pour 80 à 90 % des internes, ceux qui feront de l’obstétrique ou de la chirurgie, le post-internat est indispensable. Il est essentiel de pouvoir être mis en situation de responsabilité tout en étant encadré », souligne-t-il. Matthieu Poussier est lui aussi sur la même ligne. « Même s’il n’est pas obligatoire, le post-internat est vivement conseillé dans notre spécialité. Nous estimons qu’il n’est pas possible d’être gynécologue-obstétricien avec juste le bagage de l’internat. Et pour nous, il est indispensable qu’on conserve ce post-internat sur une durée de deux ans », indique le président de l’Agof.
Le problème est qu’aujourd’hui, le nombre de postes de chefs de cliniques disponibles s’avère insuffisant. Et cette situation, déjà préoccupante aujourd’hui, risque de s’aggraver au cours des prochaines années avec l’élargissement annoncé du numerus clausus. « On constate aujourd’hui une très grande disparité territoriale dans l’offre concernant les postes de chefs de clinique. À Paris, il y a environ 2,5 postes par interne tandis que dans les UFR les moins valorisées (Franche-Comté, Picardie, Nord-Pas de Calais, Basse-Normandie) on est entre 0,6 et 0,8 poste de chefs de clinique par interne. On est donc dans un ratio de 1 à 3 », constate le Pr Puech.
Pour élargir la palette de débouchés dans le cadre du post-internat, des postes d’assistants des hôpitaux ont été développés depuis quelques années. « La création de ces postes nous permet d’avoir un post-internat possible pour tous les DES. Un élément important est le fait que ces postes d’assistants sont désormais ouverts dans des CHU alors que jusque-là , ils n’existaient que dans des centres hospitaliers », souligne le Pr Puech.
Même si cela n’est pas encore acté, à l’avenir, un système à deux niveaux pourrait être mis en place. « On peut imaginer un système où les postes de chefs de clinique seraient attribués en priorité à des internes souhaitant ensuite travailler sur un poste hospitalo-universitaire. Ces postes seraient axés à 80 % sur l’enseignement et la recherche et à 20 % sur la clinique. Dans le même temps , les postes d’assistants spécialistes, qui seront les plus nombreux, seront à 100% sur la clinique et ouverts dans des CHU et des centres hospitaliers. Une autre voie de réflexion est la création de postes d’assistants spécialistes partagés avec une formation en alternance au CHU et dans un centre hospitalier périphérique. », indique Matthieu Poussier, en précisant qu’il n’est pas envisageable qu’un interne fasse la totalité de son post-internat dans un service périphérique.
Une autre question abordée devant la Cnipi est celle des sub-spécialités. Aujourd’hui, il existe un seul DESC, celui sur la médecine de la reproduction. Au sein de la discipline, certaines voix se sont élevées pour réclamer la création d’autres diplômes du même type. « Devant la Cnipi, nous avons défendu la mise en place d’un autre DESC, celui de chirurgie pelvienne avancée. Cette formation complémentaire permettrait de répondre à un besoin de formation complémentaire pour une chirurgie très spécialisée, requérant une compétence pointue pour traiter deux ou trois organes au cours d’une même intervention. Cela correspond à un besoin de formation peu important, pour une dizaine de spécialistes par an », indique le Pr Puech, en précisant qu’il ne semble pas souhaitable de créer un DESC de médecine fœtale. « L’acquisition des 2 DIU d’échographie et de médecine fœtale, un post-internat dans une unité de médecine fœtale et l’agrément personnel par l’Agence de la biomédecine (ABM) sont suffisants pour assurer la qualité de ces activités dans un Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) », souligne le Pr Puech.\\
DOSSIER RÉALISÉ PAR ANTOINE DALAT
