Cancers, fertilité, malformations, le poids de l’environnement

Le livre* intitulé « La fertilité est-elle en danger?? » est paru il y a quelques semaines sous la signature de trois spécialistes de renommée internationale : Bernard Jégou, biologiste de la reproduction et président du conseil scientifique de l’Inserm, Pierre Jouannet, ancien chef du service de biologie de la reproduction de l’hôpital Cochin et professeur à l’université René Descartes et Alfred Spira, épidémiologiste et directeur de l’Institut de recherche en santé publique. Dans cet ouvrage, ces trois scientifiques dressent un état des lieux des connaissances actuelles pour tenter de répondre à une question que nul ne peut ignorer : et si les activités industrielles humaines étaient susceptibles de compromettre non seulement la santé des individus mais aussi leur capacité à se reproduire ?
Cet ouvrage témoigne des préoccupations croissantes de la société à propos des effets des facteurs environnementaux sur la santé. Parmi les médecins, les gynécologues sont sans doute parmi les mieux placés pour mesurer le poids des interrogations du public. « Depuis un an ou deux, j’ai beaucoup plus de questions de patientes sur les risques liés à l’environnement, vis-à-vis du cancer du sein, des effets de certaines substances chimiques durant la grossesse ou sur la fertilité », indique Marianne Buhler, gynécologue libérale à Paris et membre du réseau Environnement-Santé, qui regroupe des professionnels de santé de tous horizons.
Longtemps délaissée, cette thématique santé-environnement est désormais affichée comme une priorité de santé publique. En présentant fin juin le deuxième Plan national santé-environnement (PNS2), les ministres Roselyne Bachelot (Santé) et Chantal Jouano (Environnement) ont affirmé leur volonté de lutter contre les « inégalités environnementales », en se préoccupant tout particulièrement des enfants et des femmes enceintes. « Les enfants sont particulièrement sensibles aux facteurs environnementaux, comme par exemple les produits chimiques, leur organisme étant en plein développement. Une exposition précoce à ces facteurs environnementaux peut conduire à des pathologies ou à des déficits fonctionnels graves ultérieurs », indique le PNS2, en affirmant sa volonté de réduire l’exposition des enfants et des femmes enceintes aux produits cancérigènes, neurotoxiques, reprotoxiques, tout en gérant mieux les risques liés aux reprotoxiques et aux perturbateurs endocriniens.
Tous ceux qui s’intéressent au sujet le reconnaissent : dans ce domaine, il y a souvent plus de questions que de réponses. Le Pr Jouannet souligne qu’il n’est souvent pas possible, ici, d’obtenir des données irréfutables basées sur l’Evidence-based medicine (EBM). « Dans ces problèmes de toxicologie et d’environnement, il y a en fait deux types de situations, indique-t-il. La première concerne les personnes soumises à une exposition toxique unique et majeure généralement accidentelle ou involontaire (Distilbène ou accident de type Seveso). Mais ce n’est pas la situation la plus fréquente. Le plus souvent, les personnes sont exposées non pas à un produit mais à une multitude de produits à de faibles doses. Il est alors très difficile d’établir la responsabilité de tel ou tel produit dans la survenue d’un problème de santé ». Un avis partagé par le Dr Buhler. « Très souvent, lorsqu’on les interroge sur la toxicité de telle ou telle substance, les autorités répondent que, dans une utilisation courante, on reste dans la dose maximale autorisée. Alors que le problème réside dans l’exposition à ce produit à des faibles doses mais au quotidien ».
Une question souvent posée aux gynécologues concerne le cancer du sein, dont l’incidence a augmenté de 2,4 % en moyenne par an sur la période 1980/2005. « Dans l’élévation de l’incidence du cancer du sein, il est difficile de quantifier la part due à l’évolution des facteurs de risques environnementaux ou comportementaux et l’extension de la pratique du dépistage individuel et organisé », souligne l’Inserm, qui a publié en octobre 2008 une expertise collective « cancer et environnement ». De son côté, l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (Afsset) a rendu public en juillet dernier un avis sur le lien entre cancer et environnement. « Le risque de cancer du sein, après exposition aux examens radiologiques répétés, justifie de recommander la création d’un enregistrement national individualisé des doses reçues aux seins durant les examens radiologiques », souligne l’Afsset, en ajoutant que « le rôle des autres facteurs environnementaux dans le cancer du sein est mal connu. Les études épidémiologiques disponibles sont généralement insuffisantes pour évaluer le lien entre le cancer du sein et de nombreuses expositions à des composés chimiques ou à des agents physiques. Cependant, les recherches effectuées au cours des dernières années ont permis de renforcer l’idée que les facteurs environnementaux ont un rôle à jouer dans les cancers du sein », indique l’Afsset, en jugeant crucial d’« approfondir les recherches visant à identifier ces facteurs de risque, et à quantifier leurs effets ». Des efforts de recherche devraient porter notamment sur la mise au point de biomarqueurs d’exposition en lien avec des perturbateurs endocriniens « jamais ou très peu étudiés jusqu’à présent ».
Une autre interrogation concerne l’exposition des femmes enceintes à diverses substances chimiques dans un cadre domestique ou professionnel. En septembre, l’Inserm a publié de nouvelles données suggérant le rôle nocif des solvants pour la femme enceinte et l’enfant à naître. Ce travail, publié dans la revue Occupational and Environnemental Medecine, a été conduit par l’unité 625 GERHM « Groupe d’étude de la reproduction chez l’Homme et les mammifères ». L’étude a été réalisée à partir de la cohorte Pélagie (Perturbateurs endocriniens : étude longitudinale sur les anomalies de la grossesse, l’infertilité et l’enfance) sur 3 421 femmes, dont 3 005 avaient une activité professionnelle. Au moment de l’entrée dans l’étude, 30 % des femmes de la cohorte ont déclaré avoir une exposition régulière à au moins un produit contenant des solvants sur leur lieu de travail. Les métiers exposés étaient principalement ceux du secteur de la santé (infirmières, aides-soignantes), de l’entretien (femmes de ménage), les travailleuses de laboratoire ou les métiers de la coiffure/esthétique. Au final, l’étude a montré une relation dose-dépendante entre la fréquence de l’exposition professionnelle aux solvants au début de la grossesse et l’apparition de malformations majeures. « Les résultats des études que nous avons menées montrent que chez les femmes les plus exposées, le risque de donner naissance à un enfant présentant une malformation congénitale est significativement augmenté par rapport à des femmes non exposées. Ce risque est multiplié par 2,5 (avec un intervalle de confiance de 1,4 à 4,4) », indique Sylvaine Cordier, directeur de recherche à l’Inserm. Les malformations concernées étaient principalement des fentes orales, des malformations du rein et des voies urinaires et des malformations génitales du garçon.
Un autre débat, non encore tranché, concerne l’impact des produits cosmétiques chez les très jeunes enfants et les femmes enceintes. En septembre 2008, un collectif de professionnels de santé, le comité pour le développement durable en santé (C2DS) s’est inquiété de la possible toxicité de certains produits contenus dans des mallettes « naissance » distribuées dans les maternités. L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) et la Direction générale de la concurrence, la consommation et la répression des fraudes (DGCCRF) ont alors contrôlé 79 produits cosmétiques et procédé à diverses inspections. « L’enquête a permis de mettre en évidence que les produits présentés comme adaptés aux bébés et enfants en bas-âge respectaient les dispositions réglementaires en vigueur concernant la composition, la qualité microbiologique, l’étiquetage et le contenu du dossier réglementaire », ont indiqué fin octobre les deux instances, tout en soulignant la nécessité de mieux définir les critères d’évaluation de la sécurité de ces produits. Selon l’Afssaps, il convient aussi d’éviter d’utiliser des cosmétiques chez les prématurés en raison de leur « perméabilité cutanée et leur immaturité métabolique ». À la demande du ministère de la Santé, l’Afssaps réalise aussi actuellement une évaluation de l’impact des cosmétiques durant la grossesse.

Impact de perturbateurs endocriniens
Dernière grande question, celle de l’impact des perturbateurs endocriniens, ces substances chimiques d’origine naturelle ou artificielle qui peuvent interférer avec le fonctionnement des glandes endocrines. Certaines de ces substances sont des produits chimiques synthétiques présentes dans l’air, l’eau, les aliments, certains plastiques, des substances utilisées en milieu professionnel. Parmi les perturbateurs endocriniens qui suscitent des interrogations, on peut citer les pesticides organochlorés (DDT), les phtalates, des produits de dégradadation de certains alkylphénols (antioxydants de plastique), les dioxines et apparentés (PCB). Un certain nombre de perturbateurs endocriniens sont aujourd’hui suspectés d’être à l’origine d’une altération des fonctions de reproduction masculine via une baisse de la quantité et de la qualité du sperme, voire de troubles de la reproduction féminine. « Certaines substances ont fait la preuve de leur toxicité chez l’animal. C’est le cas par exemple de certains estrogènes contenus dans des médicaments ou de certains métaux lourds. Par ailleurs, des suspicions fortes pèsent sur d’autres perturbateurs endocriniens comme les phtalates mais tout le problème est de démontrer leur effet chez l’homme, ce qui s’avère complexe car nous sommes face à des expositions multiples, à faibles doses et sur de très longues périodes d’exposition chroniques », indique le Dr Jean-Nicolas Ormsby, adjoint au chef du département expertises de l’Afsset. « Il y a de nombreux arguments laissant penser que des substances environnementales ont un impact sur la fertilité mais cela n’est pas encore démontré avec certitude », confirme le Pr Jouannet.
« Des études expérimentales chez l’animal ont démontré un impact sur la fertilité de certains produits présents dans notre environnement. Mais le lien formel avec une baisse de la fertilité dans l’espèce humaine n’est pour l’instant pas établie, même si de plus en plus d’études vont dans ce sens », précise Sylvaine Cordier, qui souligne la nécessité de ne pas focaliser le débat sur les perturbateurs endocriniens autour de la seule question de la fertilité. « Leur principal problème reste leur action sur le fœtus in utero avec de possibles conséquences multiples, autres que les atteintes de la fonction de la reproduction : problème de neuro-développement, maladies métaboliques, cancer », ajoute-elle.
Pour faire avancer le débat, le Ministère de la santé a chargé l’Afsset, l’Afssaps et l’Afssa de travailler, chacune dans leur domaine de compétence, sur ces perturbateurs endocriniens. Tout en confiant à l’Inserm la réalisation d’une expertise collective sur les produits ayant un effet perturbateur endocrinien ou reprotoxique de catégorie 3 (selon la classification du Centre international de recherche sur le cancer) avec un effet sur la fertitilité.
En attendant, le Dr Buhler juge nécessaire d’avoir un message de prudence vis-à-vis des femmes enceintes. « Sans tomber dans une “parano” excessive, j’ai pour habitude de leur dire de se passer de tout ce qui n’est pas indispensable ou de préférer les produits naturels aussi bien en matière de cosmétiques, produits ménagers, bougies parfumées ou alimentation. C’est simplement une démarche de pragmatisme et de bon sens ».\\

* Éditions Inserm-La Découverte.