Les temps forts qui ont marqué l’actualité en 2009

1.  La mobilisation des obstétriciens sur le dossier des assurances
Le dossier de la couverture assurantielle est certainement celui qui aura le plus mobilisé en 2009 le Syndicat national des gynécologues-obstétriciens de France (Syngof). Le combat a démarré au printemps avec la discussion de la loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST), puis durant l’été avant de repartir de plus belle à l’automne avec la discussion par le Sénat du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS). Pour mémoire, rappelons qu’il existe un plafond de garantie pour les assureurs, fixé au minimum à 3 millions d’euros. Si le montant d’une indemnisation dépasse ce montant, c’est l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (Oniam) qui est censé prendre le relais mais en gardant la possibilité de se retourner contre le médecin. Une possibilité de recours insupportable pour le Syngof, qui se bat pour obtenir une couverture assurantielle « normale Â». En novembre, les sénateurs ont acté dans la loi le principe d’un relèvement du plafond de garantie de 3 à 6 millions d’euros. « En principe, c’est le ministère qui doit entériner par décret ce relèvement qui, en fait, ne règle rien. C’est illusoire de penser que cela va protéger les obstétriciens, car il faut tenir compte d’un facteur temps Â», souligne le Dr Jean Marty, secrétaire général du Syngof. « Il faut savoir que l’indemnisation d’un enfant n’est déterminée que lorsqu’il est consolidé sur un plan neurologique. Or, cette consolidation n’est constatée qu’à la majorité de l’enfant. Après cette date, il peut s’écouler encore 10 ans avant l’engagement d’une procédure. Cela signifie que des indemnités définitives peuvent être prononcées vingt ans après un accident. Durant tout ce temps, avec l’évolution du prix de la santé, le montant d’une indemnisation peut très bien passer de 8 millions aujourd’hui à 20 ou 30 millions dans vingt ans Â», poursuit le Dr Marty.
Le texte, voté par le Sénat, prévoit aussi que l’Oniam peut se retourner contre le médecin sauf si « le magistrat compétent considère que la solvabilité du médecin n’est pas en accord avec le montant de l’indemnisation Â», souligne le Dr Marty, là encore très critique. « Cela veut dire que tant qu’on est solvable, on peut être ruin酠». Enfin, le Sénat a prévu que ce soit l’Oniam qui prenne le relais de l’assureur, si une procédure juridique est entamée au-delà de 10 ans après la cessation d’activité du médecin.
2.  Le débat sur le transfert de compétences vers les sages-femmes
Faut-il élargir les compétences des sages-femmes en matière de prescription d’IVG médicamenteuse ou de contraceptifs ? Cela fait maintenant plusieurs mois que ce débat est alimenté par différentes initiatives parlementaires. Le premier épisode s’est joué au printemps lors de la discussion sur la loi HPST. Le Sénat avait alors, à titre expérimental, voté la possibilité pour les sages-femmes de prescrire le RU486. Entérinée en juin par la commission mixte paritaire (CMP), cette disposition a ensuite été annulée, en juillet, par le Conseil constitutionnel au motif que le texte ne donnait pas de précisions sur le délai de l’expérimentation.
Le deuxième épisode a eu lieu à l’Assemblée nationale à l’occasion du vote du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) en septembre. Les députés ont voté un transfert de compétences vers les sages-femmes pour leur permettre de délivrer des contraceptifs de manière élargie. Une décision saluée par le Conseil de l’Ordre des sages-femmes qui, dans un communiqué, souligne que celles-ci « disposent des compétences nécessaires pour assurer ces consultations de contraception Â».
Cette initiative parlementaire a, en revanche, été critiquée par les centrales syndicales. « Si cette profession médicale (les sages-femmes) présente toute pertinence pour assurer une contraception orale en post-partum, en cas de situation d’urgence ou de détresse, elle ne fait pas partie du parcours de soins et n’est tenue à aucun retour d’information vers le médecin généraliste ou le gynécologue de la patiente. Cela peut être responsable de problèmes d’iatrogénie ou d’absences d’examens complémentaires nécessaires ou au contraire de prescriptions redondantes Â», ont indiqué l’Umespe-CSMF et l’Union nationale des omnipraticiens français (Unof).
Présidente du Collège de gynécologie médicale pour la région Bordeaux Aquitaine, le Dr Anne-Marie Kern s’étonne pour sa part de la « brutalité de ce vote des parlementaires, décidé sans véritable concertation Â». « Je ne suis pas opposée à toute extension de compétences des sages-femmes en matière de contraception. Tout le monde sait que, nous, gynécologues médicaux, sommes de moins en moins nombreux sur le territoire et que nos délais de rendez-vous peuvent parfois être assez longs Â», indique le Dr Kern, en ajoutant toutefois qu’il n’est pas souhaitable d’introduire un tel transfert de compétences sans une phase d’expérimentation. « Il est possible, selon moi, de donner aux sages-femmes une plus grande marge de manÅ“uvre en matière de prescription de contraceptifs mais de manière encadrée, dans le cadre par exemple d’un réseau ou en surveillance alternée, en lien avec des gynécologues. Il ne faudrait pas que nous devenions le dernier maillon de la chaîne, celui vers lequel on se tourne en cas de ’’pépin’’ lors d’une prescription d’une contraception Â», souligne le Dr Kern, (voir aussi l’article de Brigitte Letombe page 15).
3.  Les incertitudes de l’épidémie de grippe A (H1N1)
Il est certes encore trop tôt pour faire le bilan de l’épidémie de grippe A (H1N1) en France métropolitaine et de la campagne de vaccination lancée par le ministère de la Santé. Mais un fait restera quand même marquant : la très faible mobilisation, voire la défiance des professionnels de santé, en faveur de cette vaccination pourtant fortement préconisée par les autorités sanitaires. Lancée fin octobre dans les établissements de santé, cette campagne n’a abouti à la vaccination que de 10 % des professionnels environ. « C’est vrai qu’on a constaté de fortes réticences en particulier chez le personnel soignant ou les sages-femmes qui, il convient de le préciser, se font déjà peu vacciner contre la grippe saisonnière Â», souligne le Pr Jacques Lansac, président du Collège national des gynécologues-obstétriciens français (CNGOF). « Je trouve regrettable cette faible mobilisation des professionnels pour se faire vacciner. En tant que médecins et soignants, nous avons des responsabilités particulières pour protéger nos patientes, en particulier les femmes enceintes Â», estime le Dr Anne-Marie Kern, ajoutant que la progression de l’épidémie et sa plus grande « visibilité Â» pour la population devraient vaincre un certain nombre de réticences vis-à-vis du vaccin. « Dans ma région, le nombre de cas de grippe se multiplie, et on voit de plus de plus de gens dans les centres de vaccination Â», souligne-t-elle.
Pour les femmes enceintes, la campagne de vaccination a démarré le 20 novembre avec l’arrivée du vaccin sans adjuvant, le Celvapan de Sanofi-Pasteur. « J’ai l’impression que les femmes enceintes, en consultation, semblent assez réceptives au discours sur l’intérêt du vaccin Â», indique le Pr Lansac, qui critique les modalités d’organisation de cette campagne collective. « Plutôt que d’envoyer les gens dans des gymnases, ce qui suscite parfois de fortes réticences, il aurait été plus judicieux de proposer cette vaccination chez les médecins de famille, les gynécologues ou les maternités pour les femmes enceintes Â», poursuit-il.
4.  Toujours des inquiétudes autour de la loi HPST
Au printemps, le monde hospitalier s’est retrouvé en ébullition avec la discussion de la loi HPST. C’est le chapitre de la gouvernance qui a mis le feu aux poudres chez les médecins, inquiets du renforcement des pouvoirs des directeurs d’établissements. « Notre mobilisation a été efficace puisque des modifications substantielles ont été apportées au texte initial. La loi, finalement votée, reconnaît la place du président de la CME dans l’élaboration du projet médical d’établissement et prévoit que la nomination des chefs de pôles se fait sur proposition du président de la CME Â», se félicite le Pr Pierre Marès, chef du service de gynécologie-obstétrique du CHU de Nîmes et président de la Commission médicale d’établissement (CME).
Mais les inquiétudes des médecins hospitaliers ne sont pas totalement levées. « Nous avons récemment exposé à Mme Bachelot plusieurs points qui nous préoccupent toujours. Tout d’abord, il n’est pas acté de manière claire que la nomination des médecins intervient sur proposition du chef du service, du chef de pôle, via le président de la CME. C’est pourtant indispensable. Comment voulez-vous qu’un président de CME soit responsable du projet médical s’il n’a pas son mot à dire sur le choix des médecins qui vont participer à la conduite de ce projet ? Â», s’interroge le Pr Marès.
Une autre interrogation concerne l’élaboration de l’État des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD). « Avant, cet EPRD, qui définit les objectifs financiers pour l’année à venir, était présenté en CME puis au conseil d’administration. Aujourd’hui, en théorie, le directeur peut décider de l’EPRD seul, sans l’avis des médecins. Nous savons que l’immense majorité des directeurs souhaitent travailler en concertation avec les médecins. Mais nous souhaiterions que la CME puisse se prononcer sur l’EPRD Â», indique le Pr Marès.
5.  De nouvelles fermetures de petites maternités ?
Si elle a suscité déjà beaucoup de passions, la loi HPST devrait encore largement faire parler d’elle en 2010. En effet, le texte prévoit, sous le pilotage des toutes nouvelles Agences régionales de santé (ARS), une restructuration du tissu hospitalier avec une incitation financière affectée aux établissements qui, de manière volontaire, s’engageront dans une mutualisation de leurs moyens sur un territoire de santé. Tout en affirmant qu’il n’est pas question de fermer des hôpitaux, Roselyne Bachelot a répété à plusieurs reprises qu’elle n’hésiterait pas, en revanche, à fermer les services de chirurgie ou les maternités, dont l’activité n’est pas jugée suffisante, au nom de la sécurité. « Nous avons prévenu le ministère que lorsqu’on ferme la chirurgie dans un hôpital, on condamne souvent la maternité à plus ou moins brève échéance Â», indique le Pr Jacques Lansac, président du CNGOF. « Une maternité, qui fait 300 ou 400 accouchements par an, ne peut pas garder trois ou quatre anesthésistes à plein-temps pour faire une péridurale par jour, ajoute-il. La seule solution, pour éviter la fermeture est de se mettre en réseau avec une structure plus importante, qui peut détacher sur place un obstétricien ou un anesthésiste chaque jour pour assurer la permanence des soins Â».
Chef du service de gynécologie-obstétrique du CHU de Nîmes, le Pr Pierre Marès estime que le seul argument qui doit primer dans ce débat sur les petites maternités est celui de la sécurité. « Or, dans une maternité, ayant une faible activité, les conditions de sécurité ne sont pas toujours optimales. C’est une illusion de penser qu’on peut garder dans une maternité, qui fait peu d’accouchements, une équipe complète (obstétriciens, anesthésistes, sages-femmes, infirmières…) opérationnelle 24 heures sur 24 Â», affirme le Pr Marès. Selon lui, la fermeture d’une maternité doit se faire « en douceur Â» sans laisser les femmes sans aucune offre de soins. « La meilleure solution est de laisser sur place un centre périnatal avec des consultations avancées de gynécologie, éventuellement du post-partum Â», souligne-t-il.
6. La bioéthique, le rendez-vous de 2010
C’est en principe en 2010 que les parlementaires procéderont à la révision des lois de bioéthique. Une des questions qui leur sera alors posée sera celle d’une éventuelle extension du diagnostic préimplantatoire (DPI). Dans un avis délivré à la mi-novembre, le Comité national d’éthique ne propose pas de remise en cause majeure de la loi actuelle. « La seule finalité éthique incontestable du DPI est celle de permettre à des couples d’avoir un enfant alors que leur passé familial ou le handicap sévère d’un premier né les auraient conduits à y renoncer au regard du risque élevé de lui transmettre une maladie héréditaire. Les garde-fous législatifs actuels tels que les critères de gravité et d’incurabilité n’appellent pas de remise en cause ; ils ont apporté la preuve de leur capacité de régulation des demandes et des pratiques Â», souligne le Comité. En revanche, le Comité estime qu’il convient de lever l’interdiction de rechercher une trisomie 21 à l’occasion d’un DPI pour une maladie génétique présente chez l’un des parents. « La finalité du DPI est de déboucher sur une grossesse qui, comme toute autre, fera l’objet d’un suivi, éventuellement d’une amniocentèse. Le DPI de trisomie 21 ne pourrait être envisagé que dans la seule mesure où il ne conduit pas à modifier les conditions de la biopsie embryonnaire et en particulier à augmenter le nombre de cellules prélevées, ce qui diminuerait le taux de grossesses menées à terme Â», souligne le Comité. Cette décision n’a pas fait l’unanimité, certains membres du Comité ayant refusé d’y souscrire. « Ils craignent qu’une telle mesure ne modifie le fond de la pratique du DPI, en abolissant une limite. La trisomie pourrait ne pas être la seule malformation recherchée et la transposition à toutes les procréations assistées pourrait être envisagée. L’interdit actuel leur paraît tracer une voie moyenne à ne pas abandonner Â», indique l’avis du Comité.\\