Comment prévenir les conflits d’intérêt

Faut-il interdire ou gérer les conflits d’intérêts dans le domaine sanitaire ? Et peut-on se priver de la parole d’un expert à la compétence reconnue sous prétexte qu’il n’est pas complètement indépendant, en particulier vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique ? Ces questions suscitent aujourd’hui un débat animé, largement relayé par les médias, en particulier depuis la polémique ayant suivi la gestion de la grippe H1/N1 par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et ses experts, jugés par certains observateurs, trop proches des fabricants d’antiviraux ou de vaccins. « C’est un débat qui est légitime. Mais il faut veiller à l’aborder avec sérénité et pragmatisme. Le risque serait en effet que ce débat ne revienne à discréditer les experts et à les mettre en accusation sur la place publique », estime le Dr Pierre Monod, rhumatologue libéral à Castelnaudary, président de la section professionnelle du Collège Français des Médecins Rhumatologues (CFMR) et président de l’Institut français de la démarche qualité en santé (IFDQS).

Les rhumatologues sont plutôt actifs dans ce débat. Sous l’impulsion du Dr Monod, ce thème des conflits d’intérêts a été au cœur d’une réflexion de deux jours, conduite en février dernier à Paris, par l’IFDQS avec une trentaine d’experts d’horizons divers (philosophie, économie, presse médicale, agronomie, industrie, formation, visite médicale, médecine). Lors de ce séminaire, une des initiatives, ayant le plus retenu l’attention, a été celle présentée par le Pr Yves Maugars, chef du service de rhumatologie du CHU de Nantes. Celui-ci a évoqué la création toute récente d’un site internet, Transpamed, ayant pour vocation, dans un souci de transparence, à recueillir sur une base volontaire les déclarations d’intérêt de tous les experts dans le domaine de la santé. « Si nous avons choisi de débattre des conflits d’intérêts au sein de l’IFDQS, c’est en raison bien sûr de l’actualité (grippe H1/N1) mais aussi et surtout parce que voyons bien qu’aujourd’hui, de nombreux professionnels se posent beaucoup de questions sur le sujet, indique le Dr Monod. Quand ils sont engagés dans des missions d’expertise, ils se voient réclamer de multiples déclarations d’intérêts sans toujours connaître leur finalité, ni l’utilisation qui en sera faite. Cela crée un sentiment de malaise. Parfois, des experts ont presque le sentiment qu’on leur réclame un extrait de casier judiciaire ».

Lors de ces deux jours de réflexion, une idée-force a émergé : le recrutement d’un expert doit se faire en fonction de sa compétence et non en fonction de l’absence potentiel de conflits d’intérêts. Pour le Pr Maugars, en effet, la recherche d’une « indépendance » absolue dans ce domaine semble quelque peu utopique. « Il n’y a quasiment aucun expert en France qui n’ait pas le moindre conflit d’intérêt. C’est un problème un peu insoluble en fait : en effet, l’industrie pharmaceutique fait appel aux meilleurs experts qui, et c’est logique, sont également sollicités par les agences sanitaires. évidemment, on pourrait interdire aux experts de travailler avec les laboratoires. Mais il est difficilement imaginable de se priver de la compétence de gens à l’expertise reconnue pour l’élaboration des essais cliniques de médicaments. De même qu’on ne peut concevoir que les agences se privent de l’expertise de gens qui font autorité dans leur domaine. La seule solution pour sortir de ce problème insoluble, c’est de jouer la carte de la transparence en incitant chacun à déclarer ce qu’il fait et pour qui », indique le Pr Maugars.

Une position partagée par le Pr Gérard Chalès, chef du service de rhumatologie du CHU de Rennes et responsable de la formation médicale continue (FMC) à la Société française de rhumatologie. « Un expert, compétent dans un domaine, a forcément des conflits d’intérêts. Quand un laboratoire demande à un médecin de faire partie de son board en tant que conseiller sur un axe de recherche x ou y, c’est bien parce qu’il dispose d’une compétence reconnue sur le sujet », souligne le Pr Chalès, en précisant que ce problème des conflits d’intérêts est pris en compte depuis 2006 par le comité de FMC de la SFR. « Ce comité, qui rassemble des hospitaliers et des non-hospitaliers, choisit les thèmes de formation en toute indépendance de l’industrie. Et nous demandons à tous les experts de déclarer leurs prises d’intérêt. Au début, cela a été une mini-révolution mais aujourd’hui, cette exigence de transparence est globalement bien respectée », indique le Pr Chalès, en ajoutant que la même exigence de transparence est appliquée par la SFR dans sa mission d’accréditation pour la formation médicale continue, qui lui a été confiée par le Conseil national de FMC.

De leur côté, les institutions, chargées d’élaborer une expertise publique, ont elles aussi adopté une attitude relativement stricte vis-à-vis de cette question des conflits d’intérêts. « Depuis notre installation en 2005, la question de l’indépendance et l’impartialité de l’expertise a toujours été une préoccupation constante », indique Étienne Caniard, membre du collège de la Haute autorité de santé (HAS) et représentant de ce collège au sein du groupe Déontologie et indépendance de l’expertise, mis en place par la HAS. En 2007, la Haute autorité a publié un guide de déclarations d’intérêt et de gestion des conflits d’intérêt. « Ce guide a été actualisé au début de 2010 », souligne Étienne Caniard. « Un de nos soucis, en publiant ce guide, était de faire comprendre aux experts que notre volonté n’était pas uniquement de protéger l’institution qui délivre l’expertise mais aussi de protéger les experts eux-mêmes. À notre sens, cela passe par une déclaration la plus précise et exhaustive possible de leurs prises d’intérêts pour que chacun les connaisse et puise apprécier l’apport de l’expertise en fonction des conflits potentiels », explique Étienne Caniard.

Les déclarations d’intérêts, réclamées par la HAS, sont très complètes. Les experts doivent par exemple déclarer les invitations à des colloques ou congrès à l’invitation de l’industrie, toutes leurs collaborations ponctuelles ou régulières avec des laboratoires, la détention éventuelle de brevets… « On leur demande de mentionner tout ce qui peut donner lieu à un biais dans l’expertise. Ensuite, c’est à nous faire une classification entre les conflits majeurs et les autres conflits d’intérêts. C’est très important de faire cette distinction. En effet, un conflit majeur, a priori, disqualifie l’expertise et nous conduit donc à écarter l’expert », indique Étienne Caniard.

Parmi ces conflits majeurs, on peut citer la détention d’un brevet sur des techniques ou des produits évalués par la HAS, une activité régulière de consultant auprès d’un laboratoire ou une position d’investigateur principal dans un essai monocentrique. « Le risque, en appliquant ces règles de manière trop stricte, est de se priver de compétences fort utiles, souligne le Dr Monod. Prenons l’exemple, théorique, d’un chirurgien orthopédiste, inventeur d’une prothèse de hanches très innovante. La HAS va faire un groupe de travail avec des gens très compétents mais qui, peut-être, n’auront jamais posé cette prothèse. Et à mon sens, il serait dommage de se priver de l’avis du chirurgien-inventeur sous le prétexte qu’il a des liens financiers avec le fabricant de la prothèse ». Sans se prononcer sur ce cas de figure précis, Étienne Caniard répond qu’il est parfois difficile, sur certaines thématiques précises (maladies rares ou orphelines par exemple), de trouver des experts n’ayant aucun conflit d’intérêt. « Dans ce cas, on lance un appel à candidatures public. En cas d’échec de cet appel, on peut alors avoir recours à un expert, ayant un conflit d’intérêt majeur mais à la compétence indiscutable. Dans ce cas, l’expert pourra participer au groupe de travail ou être auditionné par le groupe, sans prendre part aux délibérations et au vote final », précise Étienne Caniard, en ajoutant qu’en aucun cas, un expert, avec un conflit majeur, ne peut être choisi pour présider un groupe de travail.

Pour le Dr Monod mais aussi pour les Prs Maugars et Chalès, un expert, ayant des compétences incontestables, ne devrait pas, a priori, être écarté de manière automatique au vu de sa déclaration d’intérêt. « Je ne suis pas favorable à la loi du tout ou rien. Quand elle est faite de façon intelligente, une déclaration d’intérêt ne doit pas conduire à clouer un expert au pilori, indique le Dr Monod. On pourrait s’inspirer de ce qui se pratique aux États-Unis et convenir que lors de la première réunion d’un groupe d’experts, on procède à une « mise à plat » des déclarations d’intérêts qui serait appréciée de manière collective. Ensuite, chacun saurait qui parle et avec quels intérêts. En tant que rhumatologue de terrain, quand je lis une publication, j’estime être capable de faire la part des choses et d’apprécier l’importance des conflits d’intérêts des auteurs. Ce qui compte, c’est juste qu’on fonctionne dans la transparence ».

C’est dans cette optique que le Pr Maugars a mis en place son site, Transpamed. « Il faut accepter cette notion de conflit d’intérêt qui existe et qui est incontournable. Il faut juste la prendre en compte et ne pas l’occulter. L’objectif, à terme, est que chaque médecin, susceptible d’avoir une fonction d’expertise, vienne sur ce site pour faire de lui-même une déclaration d’intérêt qui pourrait être consultée par des organismes de formation, les autorités de santé, les laboratoires pharmaceutiques, voire les journalistes », explique le Pr Maugars, en ajoutant. « Ensuite, bien informé, chacun pourra se faire son propre jugement, en connaissance de cause, sans radicalisme, ni ostracisme ».\\