Corticoïdes injectables, comment gérer la pénurie

En ce début d’année, les rhumatologues ne cachent pas leur préoccupation face à la rupture de stock de la quasi-totalité des corticoïdes injectables, destinés à traiter localement des affections articulaires, abarticulaires ou rachidiennes (arthrite, tendinite, sciatique…). Aujourd’hui, pratiquement partout en France, les officines ne sont en effet plus en mesure de délivrer de l’Altim® et de l’Hydrocortancyl® (laboratoire Sanofi-Aventis), de l’Hexatrione® (laboratoire Daiichi Sankyo France) et même du Diprostène® (Schering-Plough). « Nous sommes dans le pire des scénarios. Il s’agit en effet de produits très utilisés par les rhumatologues et d’efficacité indiscutable quand on pose les bonnes indications. À cause de cette pénurie, nous n’allons pas être en mesure de soulager nombre de nos patients dont le seul recours sera d’avaler des anti-inflammatoires », avertit le Dr Emmanuel Maheu, rhumatologue libéral à Paris et attaché à l’hôpital Saint-Antoine.
« La situation est très sérieuse. Ces injections cortisoniques d’usage quotidien sont vraiment le cœur du métier des rhumatologues », renchérit le Dr Jean-Philippe Sanchez, rhumatologue libéral à Pau et vice-président de l’Umespe.
La situation a été jugée suffisamment alarmante pour que le Dr Vincent Diébolt, président du Syndicat national des médecins rhumatologues (SNMR), alerte Roselyne Bachelot dans un courrier daté du 30 décembre. « C’est un problème de santé publique », écrit le Dr Diébolt, en demandant à la ministre de la santé de répondre « urgemment aux conséquences graves de l’arrêt successif et complet de la mise à disposition » de ces spécialités injectables.
Pour les rhumatologues, la première des mauvaises nouvelles est tombée au début du mois d’octobre avec un fax collectif adressé par Sanofi-Aventis. « En raison de problèmes industriels rencontrés sur le site de fabrication, ayant entraîné l’arrêt de la chaîne de production de nos deux spécialités, Altim® et Hydrocortancyl®, nous vous informons de la prochaine rupture de stock d’Altim® 3,75 mg/1,5 mL, suspension injectable en seringue pré-remplie en officine de ville et ce, à compter de début d’octobre 2009 », soulignait le laboratoire, en précisant qu’Altim® restait disponible en quantité limitée à l’hôpital, Hydrocortancyl® restant quand à lui disponible en quantité limitée en ville et à l’hôpital. À l’époque, la firme indiquait envisager une remise à disposition des deux spécialités en décembre 2009.
Le 25 novembre, c’est cette fois le laboratoire Daiichi Sankyo France qui a informé les rhumatologues de la rupture de stock en officines de ville « en raison de problèmes industriels rencontrés sur le site de fabrication » d’Hexatrione® 2 pour cent, suspension injectable (intra-articulaire) à compter de début décembre 2009. « Hexatrione® reste cependant disponible en quantités limitées à l’hôpital, et ce afin de répondre aux situations cliniques pour lesquelles il n’existe pas d’alternative thérapeutique appropriée. Nous mettons tout en œuvre pour limiter la durée de ces difficultés d’approvisionnement, sachant que nous envisageons de remettre à disposition le produit courant avril 2010 », indiquait alors la firme. Déjà très vive, l’inquiétude des rhumatologues a atteint son comble en toute fin d’année avec un courrier du 22 décembre du laboratoire Schering-Plough pour annoncer la rupture de stock, à compter du 25 décembre, d’un produit sur lequel nombre de praticiens avaient reporté leurs prescriptions : le Diprostène®, suspension injectable en seringue pré-remplie. « Nous envisageons une remise à disposition début mars 2010. Durant cette période, un réapprovisionnement partiel est attendu, mais il ne permettra pas de couvrir l’ensemble des besoins du marché », précisait alors le laboratoire. Chargée d’information médicale au sein de Schering-Plough, le Dr Anne Marnette précise que cette rupture de stock du Diprostène® est due à ce report massif de prescriptions des rhumatologues n’ayant plus d’Altim® à leur disposition.« Habituellement, les prescriptions se répartissent de manière assez équilibrée entre les deux produits. Mais là, il y a eu une demande très forte sur le Diprostène® et nous n’avons pas été en mesure de suivre au niveau de la fabrication. Tout devrait rentrer dans l’ordre début mars », indique le docteur Marnette. De son côté, Sanofi-Aventis n’était pas en mesure, au moment du bouclage de cet article, de donner une date de retour de ses deux produits. « Nous sommes confrontés à un problème d’approvisionnement plus complexe que prévu », souligne Anne Dury, directrice de la communication du laboratoire. « Mais la mobilisation est très importante sur ce dossier. Et nous faisons le maximum, en lien avec l’Afssaps et les leaders rhumatologiques », ajoute-t-elle.
En attendant, les rhumatologues de ville se retrouvent en difficulté. « Nous n’avons quasiment plus de corticoïdes injectables. Si cette situation perdure, il est vraisemblable que nous ne pourrons plus faire d’infiltrations à des patients à qui cela serait pourtant médicalement recommandé », indique le Dr Maheu « Il ne reste guère plus que deux produits à notre disposition, le Kenacort® et le Dépo-médrol®. Mais d’ores et déjà, nous ne pouvons plus faire d’infiltrations rachidiennes puisque les seuls produits, utilisables dans cette indication, sont l’Altim® et l’Hydrocortancyl® », indique le Dr Sanchez.
« Les infiltrations sont des gestes pour lesquels les rhumatologues ont acquis un savoir-faire. Certains collègues se sont même équipés de moyens permettant d’injecter sous contrôle scopique ou échographique. Les infiltrations permettent de soulager les patients de manière rapide et importante et d’éviter des médications orales dans beaucoup de situations, que ce soit pour des rhumatismes inflammatoires, des tendinopathies, des rachialgies ou des lombosciatiques », reprend le Dr Maheu, en précisant qu’Hexatrione® est très utilisé pour les grosses articulations (hanche, genou). « L’Hydrocortancyl®, on s’en sert beaucoup dans le rachis, dans les infiltrations péridurales. Quant à l’Altim®, c’est tout simplement le produit d’infiltration le plus utilisé en matière articulaire. À défaut, nous avions le Diprostène®, qui est un peu le pendant de l’Altim® pour les tendinites ou les problèmes d’articulation arthrosique. Mais maintenant, sans le Diprostène®, cela devient quasi-impossible de s’en sortir », ajoute le Dr Maheu.
Désormais, les rhumatologues n’ont plus à leur disposition que le Kenacort®, le Dépo-médrol®, voire le Solumédrol®. Mais ces produits risquent d’être eux-mêmes très vite en rupture de stock si toutes les prescriptions se reportent sur eux. Les rhumatologues se retrouvent donc sans véritable alternative thérapeutique dans de nombreuses situations. « Prenons le cas d’un patient qui arrive avec un gros genou à cause d’une poussée d’arthrose ou d’une mono-arthrite dans le cadre d’une poussée de PR ou de rhumatisme psoriasique, indique le Dr Maheu. Si je ne peux pas l’infiltrer, je vais être obligé de l’évacuer et de lui donner des anti-inflammatoires par voie orale, tout en le mettant au repos. Mais je n’aurais pas de traitement local permettant de le soulager rapidement. Ce sera la même chose pour un patient présentant une épaule douloureuse hyper-algique, potentiellement liée à une tendinite calcifiante, avec une petite dispersion de la calcification dans les tendons de l’épaule. Là encore, il faudra avoir recours aux anti-inflammatoires avec une efficacité nettement moindre qu’avec l’infiltration dont beaucoup de patients disent que l’effet est quasi-miraculeux ».
Stratégie des laboratoires
Face à cette multiplication de ruptures des stocks, certains rhumatologues se posent aussi des questions sur la stratégie des laboratoires, dont ils déplorent d’abord la communication insuffisante. « On ne peut s’empêcher non plus de constater que, dans ce domaine thérapeutique, la pharmacopée s’est largement réduite ces dernières années avec la disparition de plusieurs produits, essentiellement pour des problèmes de rentabilité pour les firmes. Il est vrai qu’il s’agit là de produits peu onéreux, et nous sommes plusieurs à nous demander s’il n’y pas une volonté des laboratoires, à plus ou moins long terme, de cesser la fabrication de certains de ces produits », indique le Dr Sanchez.
Directeur médical de Daiichi Sankyo France, le Dr Sylvie Darrigol, répond qu’il « n’est pas question de cesser » la
commercialisation d’Hexatrione®. « Cette rupture de stock en officines de ville est due à un problème ponctuel, souligne-t-elle. Nous avons changé de fabricant et la mise en place de ce transfert s'est avérée plus longue que prévue. Mi-décembre, nous avons eu de bonnes nouvelles de la part du nouveau fabricant, et nous devrions être en mesure de rétablir la mise à disposition d’ Hexatrione® en ville en avril ». Le Dr Marnette donne, elle aussi, des garanties. « Le Diprostène® est un produit indispensable pour les rhumatologues, et nous allons bien sûr continuer à le
commercialiser ». Même discours chez Sanofi-Aventis. « Nous nous engageons de manière formelle à poursuivre la commercialisation de l’Altim® et de l’Hydrocortancyl® », indique Anne Dury. Dans l’immédiat, il est indispensable, selon le Dr Diébolt, de prendre des « mesures conservatoires » pour permettre aux rhumatologues de poursuivre leurs missions auprès de leurs patients. Dans son courrier à Roselyne Bachelot, le président du SNMR, suggère que les stocks disponibles soient réservés en priorité aux rhumatologues, « spécialité médicale la plus à même de poser les indications et de réaliser les gestes infiltratifs ». Autre suggestion : que les rhumatologues libéraux soient autorisés à accéder aux stocks hospitaliers « sauf à vouloir engorger les consultations hospitalières rhumatologiques pour des pathologies qui ne nécessitent pas leur infrastructure au risque de retarder la prise en charge des patients nécessitant un recours à l’hôpital ». Enfin, le Dr Diébolt émet le souhait que les laboratoires répondent « en priorité aux besoins nationaux avant de fournir les marchés à l’exportation, souvent plus lucratifs ».
« Ultérieurement, la profession rhumatologique dans son ensemble souhaite qu’une réflexion débouche sur la constitution de stocks de produits suffisants de la part des fabricants plutôt qu’une gestion à flux tendus pour pallier les conséquences de telles interruptions, toujours possibles mais pas toujours prévisibles », souligne le Dr Sanchez, en estimant que « les pouvoirs publics ont certainement un rôle d’intervention pour éviter ces événements préjudiciables aux patients ». \\