Mobilisation pour le C2 de consultant

Le Président de la République, Nicolas Sarkozy est-il vraiment décidé à reconquérir le coeur des médecins ? En tout cas, le chef de l’État multiplie les signes en direction des praticiens libéraux. Miavril, il a confié à l’ancienne ministre de la santé Élisabeth Hubert une mission sur la médecine de proximité. «Nous espérons bien que dans le cadre de cette réflexion, les spécialistes de proximité que nous sommes ne seront pas oubliés comme cela a été le cas avec par exemple la loi HPST (hôpital, patients, santé, territoire) », avertit le Dr Vincent Diébolt, président du Syndicat national des médecins rhumatologues (SNMR). Mi-avril, Nicolas Sarkozy a aussi annoncé le passage de la consultation des généralistes de 22 à 23 euros. Désormais inscrite dans le règlement arbitral, cette mesure doit entrer en vigueur le 1er janvier prochain. En principe, c’est donc à cette date que les rhumatologues pourront coter l’avis ponctuel de consultant C2 à 46 euros au lieu de 44 euros actuellement. Mais sans attendre cette échéance du 1er janvier, le SNMR a décidé de relayer l’appel lancé par l’Umespe-CSMF pour l’ensemble des spécialistes en demandant aux rhumatologues de coter de façon immédiate le C2 à 46 euros. « Les accords conventionnels qui ont été signés doivent être appliqués et j’estime qu’il n’y a aucune raison d’attendre pour passer au C2 à 46 euros », indique le Dr Diébolt. « Cet appel à passer sans attendre à 46 euros a fait l’objet d’un débat au sein du bureau du syndicat », précise le Dr Guy Baudens, trésorier adjoint du SNMR. « Certains étaient partisans d’une ligne dure pour une application immédiate des 46 euros, ajoute-t-il. D’autres estimaient que cette mesure (qui peut entraîner des sanctions de la part des caisses) pouvait attendre encore quelques mois. En fin de compte, sur le terrain, je pense que cela devrait être moitiémoitié : 50 % des rhumatologues devraient passer à 46 euros et les autres rester pour l’instant à 44 euros », estime le Dr Baudens. C’est le 12 avril que la CSMF a lancé ce mouvement de contestation tarifaire. «Trop, c’est trop ! Il est insupportable de voir le gouvernement sans cesse repousser la mise en oeuvre des accords conventionnels ! Prenons d’autorité ce qui nous est dû ! Un médecin, ça se respecte ! Les engagements conventionnels aussi ! », avait alors martelé la CSMF, en demandant aux généralistes de coter le C à 23 euros et les spécialistes le C2 à 46 euros comme cela était prévu dans l’avenant n° 23 signé le 29 mars 2007.
Des disparités géographiques
L’objectif de cet avenant était de consolider le rôle du médecin consultant dans le cadre du parcours de soins coordonné. Aujourd’hui, les règles du C2 sont bien établies. Cet acte correspond à un avis ponctuel délivré par un médecin spécialiste à la demande explicite (pas forcément écrite) du médecin traitant. Le spécialiste ne peut pas coter un C2 s’il a reçu le patient dans les six derniers mois et ne doit pas prévoir de le revoir dans les six mois suivants. Un C2 ne peut se cumuler avec des honoraires d’autres actes effectués dans le même temps (à l’exception de l’ostéodensitométrie). Pour le Dr Diébolt, il est important de reconnaître à sa juste valeur cet acte de consultant. « En moyenne, une consultation ordinaire de rhumatologie dure 27 minutes. Mais un acte d’avis ponctuel est en général nettement plus long. C’est logique car le rhumatologue est sollicité pour donner un avis sur un cas complexe que le généraliste n’a pas été en mesure de traiter seul. Au total, avec le courrier adressé au médecin traitant, cela demande environ une heure de travail effectif », indique le président du SNMR. Au départ, il faut reconnaître que la mise en place du parcours de soins coordonné ne s’est pas faite sans difficulté dans certains endroits. « L’impact a été différent entre les villes moyennes de province et certaines grandes agglomérations », constate le Dr Bernard Morand, secrétaire général du SNMR. « Dans les villes moyennes, il y a souvent une très bonne communication entre les généralistes et les rhumatologues qui reçoivent beaucoup de patients adressés, ajoute-il. Dans les plus grandes villes, et tout particulièrement à Paris, où l’accès direct au spécialiste est nettement plus développé, la mise en place du parcours de soin avec l’obligation de passer par le généraliste s’est traduite par une baisse notable de revenus pour un certain  nombre de rhumatologues », indique le Dr Morand. S’il reconnaît que les craintes initiales concernant une « captation de clientèle » par les généralistes ne se sont pas réalisées, le Dr Diébolt estime qu’il existe encore des progrès à faire pour que la prise en charge du patient soit mieux coordonnée et plus cohérente avec le médecin traitant.
La consultation de synthèse

Tout le monde s’accorde aussi pour reconnaître que ce dispositif du C2 comporte encore des imperfections, notamment dans les cas, relativement fréquents, où le rhumatologue estime nécessaire, pour pouvoir donner un avis éclairé, de prescrire des examens complémentaires (biologie ou imagerie). « C’est une des aberrations de ce système. Comment peut-on donner une conclusion définitive sans revoir le patient avec les résultats de ces examens complémentaires ? », s’interroge le Dr Guy Baudens. « Il y a une autre aberration. Quand on voit un patient avec un problème précis et qui a déjà eu tous les traitements symptomatiques possibles, on peut estimer nécessaire d ’intervenir via une manipulation ou une infiltration. Mais comment fait-on dans ce cas-là ? On dit au patient qu’il faudra qu’il revienne dans six ou dix semaines pour faire des soins qu’on pourrait pourtant faire le jour même ? Cela n’est pas acceptable. Un geste technique devrait pouvoir être exécuté au cours de l’examen de consultant », estime le Dr Baudens. Pour le Dr Philippe Tauveron, rhumatologue libéral à Tours et attaché au CHU, président de l’Association française de lutte antirhumatismale (Aflar), la pratique du C2 peut être très variable en fonction du niveau d’équipement des cabinets de rhumatologie. «En province, de nombreux rhumatologues disposent d’un plateau technique et peuvent faire euxmêmes des radiographies, des échographies ou des électromyogrammes, indique-t-il. Dans ce cas, on peut être amené à faire immédiatement un examen complémentaire mais sans pouvoir alors appliquer le C2. Quand on fait une radio, on peut juste appliquer une cotation technique, alors qu’on a pourtant passé du temps à écouter le patient et à l’examiner. Dans un cabinet qui ne dispose pas de plateau technique, le C2 peut être intéressant, mais ce n’est pas vraiment le cas pour le rhumatologue qui peut faire lui-même les examens complémentaires ». En parallèle de son appel aux rhumatologues sur le C2 à 46 euros, le SNMR réclame aussi la possibilité de coter, après un C2 initial, une consultation de synthèse (CS) pour prendre connaissance des résultats des examens complémentaires. « Le principe de cette consultation de synthèse avait été acté et signé dans un avenant conventionnel avant d’être validé par la Commission de hiérarchisation des actes. Les caisses avaient ensuite estimé qu’il fallait que cette consultation de synthèse soit réservée aux spécialistes ne faisant que des actes cliniques. Le ministère ne s’y était pas opposé, mais le texte n’est jamais passé au Journal Officiel », déplore le Dr Diébolt. Pour le Dr Tauveron, la mise en place de cette consultation de synthèse serait pleinement justifiée. « Cela irait dans l’intérêt du malade. On sait en effet qu’il est primordial de prendre son temps pour faire l’annonce d’un diagnostic. Lors de la consultation initiale, on ne peut pas toujours tout dire et le patient n’est souvent pas en mesure de tout enregistrer. Il serait donc très utile de pouvoir, lors de cette consultation de synthèse, compléter l’information du patient ». Désormais, les rhumatologues espèrent que la mission conduite par Élisabeth Hubert saura reconnaître la réalité de la rhumatologie de proximité. « Notre rôle en tant que médecins de premier recours est réel, en particulier dans la prise en charge des pathologies douloureuses. Face à des sciatiques ou des épanchements volumineux du genou par exemple, nous pouvons être amenés à intervenir rapidement pour soulager le patient », indique le Dr Morand. Pour le Dr Tauveron, il serait souhaitable d’ouvrir un accès direct au rhumatologue dans certains cas. «Quand un patient est bloqué par un lumbago et qu’il voit un rhumatologue en première intention, il est scandaleux de le pénaliser financièrement alors que cette consultation va permettre de faire sans tarder un bilan clinique et radiologique et de soulager le patient », estime-t-il. De son côté, le Dr Baudens s’inquiète pour l’avenir. « Si aujourd’hui, la médecine à la française a une aussi bonne réputation, c’est notamment grâce à sa médecine spécialisée de ville qui arrive à résoudre un certain nombre de problèmes en étant moins chère que l’hôpital et dans des délais relativement rapides. Aujourd’hui, on voit les installations en libéral se réduire comme peau de chagrin et il y a un vrai risque de voir, à terme, disparaître cette médecine spécialisée de proximité au rôle pourtant essentiel. Si la masse de travail assumée aujourd’hui par les rhumatologues libéraux devait, demain, être assumée entièrement par l’hôpital, la situation ne serait pas tenable ».\\