Ostéopathie, hypnose... Des traitements comme les autres ?

Quelle doit être la place des médecines « alternatives», telles que l’ostéopathie, l’acupuncture ou l’hypnose, dans la prise en charge des pathologies rhumatologiques ? Ce débat n’est certes pas nouveau. Mais les rhumatologues ne peuvent pas l’ignorer face à l’engouement croissant de ces médecines différentes auprès du public, en particulier l’ostéopathie. En dépit de l’opposition des médecins, le gouvernement a imposé la reconnaissance officielle de l’ostéopathie via la loi du 4 mars 2002. Une loi qui a donné le droit à des non-médecins de porter le titre d’ostéopathe à condition d’avoir suivi une formation spécifique dans une école agréée. Aujourd’hui, on estime à environ 12 000 le nombre d’ostéopathes en France. Parmi eux, on recense un peu plus d’un millier de médecins (notamment des rhumatologues), dont la formation est assurée dans 15 UFR de médecine dans le cadre d’un diplôme interuniversitaire de médecine manuelle. On dénombre aussi un peu plus de 5 000 kinésithérapeutes qui, comme les médecins, n’ont en général qu’une pratique secondaire de l’ostéopathie. Enfin, on estime à environ 6 000 les ostéopathes exclusifs,
souvent surnommés les « ni-ni » (ni médecin, ni kinésithérapeute). Ils ont obtenu leur titre après avoir suivi une formation dans une des 45 écoles d’ostéopathie existant en France. Début 2007, les pouvoirs publics ont fixé à 2 660 le
nombre minimal d’heures de formation dans ces écoles. Mais la loi Hôpital, patients, santé, territoire (HPST) a remonté la barre à 3 520 heures. « Aujourd’hui, la situation est très variable. Certaines écoles continuent à délivrer un enseignement en cinq ou six ans. Comme les décrets d’application de la loi HPST ne sont pas encore sortis, d’autres écoles continuent à fonctionner sur la base de 2 660 heures, soit 3 ans d’enseignement », indique Philippe Sterlingot, président du syndicat français des ostéopathes. Celui-ci déplore que la qualité de la formation reste très hétérogène
d’une école à l’autre. « Ces écoles sont aujourd’hui placées sous le contrôle de l’Igas et on espère qu’elle saura faire le ménage en écartant celles dont le niveau reste insuffisant ».
La possibilité ou non d’établir des diagnostics
Depuis 2002, la Société française de rhumatologie est régulièrement montée au créneau pour contester aux ostéopathes non médecins la possibilité de faire des diagnostics. « L’ostéopathie est un traitement qui ne peut être mis en oeuvre qu’après un diagnostic posé par un médecin. Et le spécialiste des maladies des os et des articulations, reste le rhumatologue », souligne le Dr Jacques-Henri Julié, rhumatologue libéral à Nantes, ostéopathe et trésorier du Syndicat national des médecins rhumatologues (SNMR). Pour sa part, Philippe Sterlingot rappelle que la réglementation

le Dr Julié. De son côté, Philippe Sterlingot insiste sur le fait que la réglementation de 2007 prévoit que les ostéopathes ne peuvent traiter que les troubles fonctionnels et pas les pathologies organiques. « Cela nous donne la possibilité d’intervenir sur tous les troubles fonctionnels rhumatologiques : les cervicalgies ou les lombalgies aiguës ou chroniques, toutes les douleurs de l’appareil locomoteur. Les ostéopathes ont des propositions thérapeutiques assez efficaces dès lors qu’ils n’essaient pas de traiter un symptôme mais d’identifier sa cause et d’agir sur l’endroit qui met en déséquilibre la structure », indique Philippe Sterlingot, en ajoutant qu’au quotidien, les ostéopathes voient aussi beaucoup de personnes âgées avec des arthroses cervicales provoquant des vertiges et des dysfonctionnements de mobilité importants au niveau du rachis cervical supérieur. « Dans ce cas, on peut vraiment soulager le patient et lui apporter du confort », assure-t-il. Philippe Sterlingot ajoute que face à des pathologies plus lourdes, telle qu’une PR ou une SPA, l’ostéopathe n’intervient qu’en deuxième ligne. « Dans ce cas, le traitement rhumatologique est indispensable. L’ostéopathe peut agir en complément dans le cadre d’une prise en charge pluridisciplinaire », souligne-t-il, en reconnaissant que la collaboration avec les rhumatologues reste variable. « Certains rhumatologues travaillent volontiers avec nous. D’autres continuent de penser que l’ostéopathie est un truc farfelu et ne nous adresseront jamais un patient ». Mais l’ostéopathie n’est pas la seule médecine alternative à laquelle font appel des patients souffrant d’affections rhumatologiques. Certains se tournent aussi vers l’acupuncture, aujourd’hui enseignée dans plusieurs DU. À l’université Paris XI par exemple, le DU d’acupuncture scientifique propose un module sur l’acupuncture de l’appareil locomoteur. « Cet enseignement porte sur l ’utilisation de l ’acupuncture dans un grand nombre de situations : lombalgies et syndrome radiculaires, spondylarthrite ankylosante, cervicalgies, douleursde 2007 laisse à l’ostéopathe la possibilité de recevoir le patient en première intention. « Cela lui laisse donc l’opportunité de poser l’indication ou la contre-indication relative ou absolue à une prise en charge ostéopathique », indique-til en ajoutant que le débat, aujourd’hui, pose surtout selon lui sur les manipulations cervicales. « Pour les pratiquer, l’ostéopathe doit avoir une attestation de non-contre-indication délivrée par un médecin, souligne Philippe Sterlingot. Or, les médecins, en général, sont très réticents pour délivrer ces attestations, ce qui peut se comprendre. Avec ce document, ils engagent leur responsabilité pour un acte qu’ils ne connaissent pas en général et pratiqué par un professionnel qu’ils ne connaissent pas non plus. Mais lorsqu’un patient a besoin d’une manipulation cervicale, c’est difficile de laisser sa demande sans réponse. Il y a donc un vrai problème car l’ostéopathe et le patient se retrouvent en situation d’insécurité juridique ». De son côté, le Dr Julié estime que ces manipulations font courir un risque potentiel au patient qu’il n’est pas possible de négliger. « Si jamais le patient a une lésion qui n’est pas diagnostiquée, cela peut très bien se terminer par une complication telle une dissection de l’artère vertébrale, voire une section de moelle. Cela s’est déjà vu », argumente-il. Pour le reste, quelles sont les pathologies rhumatologiques pouvant être traitées par l’ostéopathie ? « C’est une méthode de soins comme une autre, au même titre qu’une infiltration ou une prescription d’anti-inflammatoires. Le plus souvent, j’utilise l’ostéopathie pour des troubles rachidiens fonctionnels dans la mesure, bien sûr, où j’ai auparavant éliminé une lésion organique qui contre-indiquerait un traitement ostéopathique », explique articulaires pour des coxarthroses, gonarthroses, périarthrites scapulo-humérales, épicondylites, canal carpien, polyarthrite rhumatoïde », détaille le Dr Jean-Marc Stéphan, enseignant dans ce DU et codirecteur de la revue française « Acupuncture et Moxibustion ». Il précise que l’enseignement dans ce DU repose sur des protocoles le plus souvent validés via des métaanalyses publiées dans la littérature internationale. « On ne dit pas que tout fonctionne. Mais l’acupuncture, dans le domaine de la rhumatologie comme dans d’autres, a fait la preuve de son efficacité aussi bien sur la douleur que sur la fonction », indique le Dr Stéphan, en ajoutant qu’il faut tenir compte du fait que « cette médecine ancestrale, vieille de 3 000 ans, encore toute jeune dans le niveau de preuves cliniques, voit cependant le nombre des essais contrôlés randomisés positifs croître de façon exponentielle ».
L’essor de l’hypnose dans la prise en charge de la douleur
Un certain nombre de rhumatologues ont aussi recours, dans certaines situations, à l’hypnose. C’est le cas du Dr Éric
Gibert, rhumatologue libéral à Ivry-sur-Seine et attaché à la Pitié-Salpêtrière, qui anime depuis sept ans un enseignement d’hypnose pour les rhumatologues dans le service du PrPierre Bourgeois. « Après avoir été très en retard, la France commence à s’intéresser à l’hypnose puisque quatre DU ont vu le jour ces dernières années, à Paul Brousse (Villejuif ), à la Pitié, à Bordeaux et tout récemment à Lyon », explique le Dr Gibert. Celui-ci indique que, en théorie, l’hypnose peut être utilisée pour toutes les douleurs chroniques pour lesquelles un résultat satisfaisant n’a pu être obtenu avec les techniques classiques. « Cela peut être un complément dans certains rhumatismes inflammatoires pour des patients qui ont toujours un inconfort dans certaines circonstances. On peut leur apprendre des techniques d’auto-hypnose qui vont leur permettre de mieux dormir ou de gérer certaines phases douloureuses dans la journée. On peut aussi penser à l’hypnose pour des lombalgies chroniques et des douleurs qui durent au-delà de trois mois avec souvent des histoires connexes d’antécédents traumatiques qui ont besoin de s’exprimer », indique le Dr Gibert. Dans son cabinet, il propose l’hypnose aux douloureux chroniques, fibromyalgiques et lors des infiltrations. « Certains patients sont terriblement stressés par le geste et l’hypnose peut se révéler utile. On a aussi recours à l’hypnose pour certains gestes sous scopies, infiltrations ou biopsies osseuses. Plusieurs études cliniques bien conduites confirment l’intérêt de l’hypnose pour le confort et le vécu des patients mais aussi sur le plan économique », indique le Dr Gibert.\\

3 QUESTIONS À…

DR JEAN-MARIE BERTHELOT
Service de rhumatologie
CHU de Nantes

Quel regard portez-vous sur l’ostéopathie et l’acupuncture ?
Il y a deux aspects : le diagnostic et la thérapeutique. On peut dire que le diagnostic, en particulier pour l’acupuncture, est fondé sur des raisonnements qui n’ont rien de scientifique. Avec l’ostéopathie, il y a souvent une base de réflexion anatomique et physiologique parfois très poussée sans que, pour autant, il y ait toujours de vérification entre la pertinence de ce raisonnement et la génèse des douleurs et des symptômes. Sur cet aspect diagnostique, il y a très peu de validation scientifique. Et sauf cas très particulier, les médecins ne peuvent pas cautionner ces approches diagnostiques.
Et sur la thérapeutique ?
Il existe des effets placebo qui peuvent être très marqués, en particulier pour l’acupuncture. Cela a été bien démontré dans de nombreuses études. Il existe des procédés avec lesquels ni le patient, ni l’acupuncteur ne savent s’ils ont bien reçu ou enfoncé une vraie aiguille. Plusieurs travaux, utilisant ces procédés, ont montré l’absence de différence en terme d’efficacité entre la vraie et la fausse acupuncture. Cela ne veut pas dire que l’acupuncture n’a pas d’effet car l’effet placebo peut être très fort. Dans l’arthrose, il a été montré que les traitements ayant le plus fort effet placebo sont l’acupuncture et les injections d’acide hyaluronique. Pour l’ostéopathie, c’est plus délicat de mesurer cet effet placebo car il est difficile de faire de fausses manoeuvres ostéopathiques. Cela a quand même été fait aux États-Unis où des études de bonne qualité n’ont pas démontré de supériorité entre une vraie et une fausse prise en charge ostéopathique. Mais ces études ont aussi montré qu’on pouvait obtenir un effet apprécié du patient avec une fausse prise en charge par rapport à une absence totale de prise en charge. Et je pense qu’on aurait tort d’ignorer ou de dénigrer cet effet placebo.
Pour quelle raison ?
L’effet placebo est très positif. D’abord parce qu’il est lié à une absence de peur du patient. Pour obtenir un effet placebo, il ne faut pas que le patient soit anxieux. D’ailleurs, beaucoup de médicaments perdent cet effet placebo car les patients, souvent à tort, craignent des effets indésirables. Un autre aspect très important est l’effet « d’attente optimiste » qui peut se produire quand le patient a confiance dans le traitement et dans la personne qui lui délivre. En fin de compte, cet effet placebo sert l’intérêt du patient et peut l’aider à aller mieux. Le problème de ces médecines
alternatives, c’est, outre la question du diagnostic, la possible interférence, avec une prise en charge classique et validée scientifiquement. Si celle-ci n’est pas faite en amont, cela peut pénaliser le patient. En conclusion, on peut estimer que les patients devraient voir un rhumatologue avant d’avoir recours à de tels procédés, et que les rhumatologues peuvent avoir aussi un fort effet placebo intrinsèque, suffisant à dissuader les patients d’avoir recours à ces médecines parallèles. Celles-ci pourraient péricliter si de nouveaux procédés thérapeutiques plus efficaces voient le jour, qui ne suscitent pas de craintes des patients, ce qui paraît de plus en plus probable eu égard à la vitesse des progrès en recherche médicale.