Quelle gestion du risque en rhumatologie interventionnelle

Comment assurer au mieux la gestion des risques en rhumatologie interventionnelle ? Et dans ce domaine, en fait-on trop ou pas assez dans l’application du principe de précaution ? Ces deux questions suscitent aujourd’hui une large réflexion parmi les rhumatologues et les radiologues qui réalisent des gestes de rhumatologie interventionnelle. « Nous discutons effectivement de ces sujets importants Â», indique le Pr Yves Maugars, chef du service de rhumatologie du CHU de Nantes et président de la section Imagerie et Rhumatologie Interventionnelle (SIRIS) au sein de la Société Française de Rhumatologie. « Au sein de la section, des sensibilités différentes peuvent s’exprimer mais il est essentiel de dialoguer sur ce thème Â», ajoute-t-il.

Même si la rhumatologie reste une spécialité moins exposée que d’autres sur le plan médicolégal, la profession est bien consciente que ce débat sur la gestion des risques ne peut être esquivé. « Il y a aujourd’hui une réelle pression sociétale dans ce domaine. Le principe de précaution est désormais inscrit dans notre constitution sans qu’on en mesure peut-être toutes les implications. Aujourd’hui, que ce soit en médecine ou dans d’autres domaines, on demande aux professionnels de justifier le moindre de leurs actes Â», souligne le Pr Maugars. « Dans ce contexte, je pense que c’est à nous de prendre les choses en main et de ne pas nous laisser imposer un excès de précaution par des gens qui restent assis derrière leur bureau sans connaître la réalité de notre exercice Â», ajoute le Pr Maugars.

Aujourd’hui, tout le monde reconnaît que ce problème de la gestion du risque ne se pose avec la même acuité pour des gestes de rhumatologie interventionnelle, simples et réalisés dans des cabinets de ville, que pour des gestes plus lourds, comme les vertébroplasties ou les biopsies, effectués le plus souvent en milieu hospitalier. « La réalisation de ces gestes lourds est surtout conditionnée par le plateau technique et bien sûr la compétence de ceux qui les mettent en Å“uvre. Beaucoup de ces gestes sont effectués à l’hôpital ou en clinique mais il existe aussi des cabinets privés qui disposent d’un plateau technique leur permettant de faire de la rhumatologie interventionnelle lourde avec de l’écho ou de la radio Â», indique le Dr Jean-Gérard Bloch, rhumatologue libéral, attaché au CHU de Strasbourg, secrétaire général de la SIRIS, qui a créé il y a quatre ans, avec le Pr Jean Sibilia, un DU de rhumatologie interventionnelle.

Le risque septique au coeur des préoccupations

Bien souvent ces gestes radioguidés sont réalisés par des radiologues. C’est le cas par exemple à l’hôpital Lariboisière à Paris, qui a une grosse activité dans le domaine ostéo-articulaire. « Ce problème de la gestion des risques, notamment le risque septique, doit être une véritable obsession Â», reconnaît le Pr Valérie Bousson, radiologue spécialisé en ostéo-articulaire à Lariboisière. « En effet, c’est dans le domaine ostéo-articulaire que les procédures interventionnelles doivent être le plus propres, poursuit-elle. Quand vous allez dans un vaisseau ou quand vous faites de l’interventionnel dans le tube digestif ou les voies biliaires, le risque septique n’est pas aussi important que sur l’os Â».

Le Pr Bousson précise qu’à Lariboisière, comme dans d’autres établissements, un très grand nombre de précautions sont mises en place pour réduire au maximum ce risque septique. « Nous n’utilisons que du matériel à usage unique à l’exception des plateaux qui sont stérilisés. Avant une ponction, le patient prend toujours une douche bétadinée. Ensuite, la mani unique ou stérilisé ainsi qu’une charlotte, une bavette et bien sûr des gants stériles. Avant de mettre les gants, ils procèdent à une désinfection chirurgicale des mains (lavage simple puis friction avec une solution hydro-alcoolique ou brosse bétadinée) Â», détaille le Pr Bousson, en précisant que dans le service, les postes d’infiltration en ostéo-articulaire sont des postes dédiés. « Entre chaque patient, il y a une désinfection spéciale (Surfanios). Par ailleurs, pour les gestes interventionnels un peu conséquents, comme une vertébroplastie, on fait une antibioprophylaxie systématique selon les protocoles utilisés en chirurgie orthopédique Â»

Toutes ces mesures apparaissent légitimes pour le Dr Alain Zagala, rhumatologue libéral et attaché au CHU de ­Grenoble, coresponsable scientifique d’un nouveau DU de rhumatologie interventionnelle qui se met en place cette année. « Pour les interventions de rhumatologie interventionnelle lourdes, faites à l’hôpital, il est normal de respecter des règles d’asepsie drastiques Â», indique le Dr Zagala. Mais selon lui, il convient de s’interroger sur la gestion des risques pour des gestes plus simples, réalisés de façon quotidienne en cabinet de ville. « Il faut bien sûr un certain nombre de précautions élémentaires mais sans tomber dans l’excès. On peut effectivement penser que c’est à nous d’anticiper pour ne pas qu’on se fasse imposer des règles venues de l’extérieur. Mais il faut aussi veiller à ne pas adopter des positions trop défensives pour se « couvrir Â» au maximum en se mettant de barrières qui ne seraient pas nécessaires et en allant au-delà de la législation et de la jurisprudence actuelle Â», indique le Dr Zagala. Celui-ci évoque par exemple le problème du délai de réflexion à laisser au patient avant une intervention. « Aujourd’hui, certains rhumatologues suggèrent qu’il faudrait un délai de réflexion pour tous les gestes, y compris des infiltrations faites en cabinet. Cela me paraît excessif. Quand une indication est claire et évidente pour une intervention sans véritable­ facteur de risque, par exemple une infiltration sous acromiale de l’épaule, et qu’on a fait le travail d’explication nécessaire au patient, cela ne me semble pas utile de lui demander de revenir quelques jours plus tard. Surtout qu’en général, le patient vient déjà sur la recommandation de son médecin traitant qui lui a parlé de l’infiltration Â», indique le Dr Zagala.

Excès de précautions ?

En faire trop ou pas assez dans l’application du principe de précaution ? « C’est difficile à dire Â», répond le Dr Bloch. « Certains d’entre nous estiment qu’on est dans un excès de précaution. Le problème est que, jusque-là, on n’a pas toujours correctement adapté le niveau de précautions aux risques réels dans les deux sens. Aujourd’hui, l’enjeu est bien d’avoir chez les rhumatologues un niveau de formation et de connaissances permettant d’adapter la gestion du risque à la nature du geste interventionnel, au lieu où il est effectué, au patient et à sa pathologie. La majorité des rhumatologues travaillent bien sûr très correctement mais il y a toujours la possibilité que certains gestes soient devenus tellement banals qu’on en finisse par oublier certaines précautions minimales Â», explique le Dr Bloch qui, comme le Pr Maugars, précise que la gestion des risques figure en bonne place dans les DIU de rhumatologie interventionelle. « Sur les 24 cours de notre DIU, deux sont consacrés à la gestion des risques et l’information du patient Â», précise le Pr Maugars.

Ce dernier estime que les rhumatologues ne sont pas tombés dans cet excès de précautions. « Comme dans d’autres domaines de la médecine, on est toujours dans la balance bénéfice risque. Et en rhumatologie interventionnelle, cette balance n’a pas toujours été estimée à sa juste valeur, principalement à cause d’un manque d’études sur le sujet et de données précises sur les complications graves Â», explique le Pr Maugars qui, avoue faire régulièrement un petit test auprès de ses étudiants. « Je leur demande quel est, à leur avis, le risque septique pour une infiltration articulaire. Beaucoup disent que c’est 1 sur 1 000, d’autres 1 sur 10 000. Mais aucun ne cite les vrais chiffres : de l’ordre de 1 sur 30 000 Ã  70 000 Â».

 L’information du patient, un élément fondamental

Tous ces professionnels s’accordent pour dire qu’un élément fondamental dans cette gestion des risques est l’information délivrée au patient. « Cette information doit d’abord être orale avec normalement une mention dans le dossier stipulant qu’on a bien informé le patient. Cette information peut aussi être écrite mais cela ne constitue pas une obligation. Pour des actes de rhumatologie interventionnelle lourde, une note d’information écrite me paraît importante. En revanche, je pense que pour des actes faits au cabinet, une bonne information orale peut suffire Â», estime le Dr Zagala. Selon lui, cette information doit porter sur les risques fréquents ainsi que sur les risques exceptionnels à condition qu’ils soient connus et graves.

« L’information écrite, que le législateur exige de nous désormais, est peut-être excessive pour certaines interventions, mais malheureusemnt devenue incontournable. Je pense surtout que cette information écrite doit être fortement contrebalancée par une information orale bien faite et par une très bonne relation médecin patient. Sinon, il y a un risque qu’on arrive à l’effet inverse avec des conséquences nocébo Â», indique le Dr Bloch qui précise « que c'est pour cela entre autre qu'une place est également donnée dans le DU de Strasbourg à la communication dans la relation médecin-patient Â».

Quand au Pr Maugars, il précise que des fiches d’information pour les patients vont être rédigées sous l’égide de la SIRIS. « Mais nous veillerons à ce qu’elles soient suffisamment balancées pour que les patients ne se focalisent pas en priorité sur les effets secondaires Â», assure-t-il.