Un référentiel métier pour les rhumatologues

C’est un travail de grande ampleur qui a été mené en un temps record. « Il a fallu se mobiliser collectivement en très peu de temps », reconnaît le Pr Christian Marcelli, président du Collège français des enseignants en rhumatologie (COFER) et chef du service de rhumatologie du CHU de Caen, qui a largement participé à l’élaboration du référentiel métier du rhumatologue. « L’objectif que nous avons poursuivi est d’informer sur le métier de la spécialité et de contribuer ainsi à le valoriser, mais également de contribuer à élaborer des critères de qualification homogènes pour assurer aux patients une qualité identique de soins sur tout le territoire et constituer une base d’habilitation pour l’ensemble des médecins en formation initiale de la spécialité, pour les médecins demandant à changer de spécialité, pour les médecins étrangers provenant de pays hors Union européenne et d’orienter les cursus de formation initiale et continue », écrit, dans l’introduction du référentiel, le Pr Philippe Orcel, président du Collège français des médecins rhumatologues (CFMR).
Pour comprendre les différentes étapes ayant conduit à la mise en place de ce référentiel, il convient de remonter à l’année 2007. Cette année-là, le Conseil national de l’Ordre des médecins demande à toutes les spécialités d’écrire des référentiels métier. « Nous avons commencé à réfléchir sur le sujet mais il faut bien avouer que cette initiative de l’Ordre n’a pas suscité un enthousiasme débordant au sein des différentes spécialités », se souvient le Pr Marcelli. À l’époque, un travail important est quand même mené par un groupe de la Société Française de Rhumatologie (SFR), animé par les Prs Gérard Chalès (CHU Rennes) et Jean-Michel Ristori (CHU Clermont-Ferrand). Une première ébauche qui se révélera fort utile pour la suite.
Deuxième étape, 2010. Le dossier est alors relancé à l’initiative de la Commission nationale de l’internat et du post-internat (CNIPI), dont l’une des missions est de revoir, spécialité par spécialité, la maquette des DES pour éventuellement la modifier. « En mai 2010, la CNIPI nous a demandé de présenter nos souhaits relatifs à une éventuelle évolution de la maquette de notre DES, en nous précisant que nos demandes devraient s’appuyer sur un référentiel métier élaboré par nos soins », explique le Pr Marcelli. Il est alors décidé que c’est le CFMR, en tant que représentant de l’ensemble des composantes du monde de la rhumatologie, qui sera le porte-drapeau du projet, en lien étroit avec le COFER.
Mais très vite, à l’approche de l’été, plusieurs questions se posent : quel type de référentiel métier faut-il concevoir ? Et avec quelle méthodologie ? « Le 28 juin, nous avons eu une nouvelle réunion avec la CNIPI qui nous a indiqué que la voie à suivre était le référentiel de chirurgie qui avait déjà été élaboré. Il est apparu qu’il fallait s’appuyer sur trois grandes orientations. La première priorité était d’identifier plusieurs situations cliniques un peu emblématiques de notre spécialité et de les décrire. Ensuite, il fallait que le référentiel regroupe les connaissances que doit acquérir tout rhumatologue et les compétences professionnelles qui doivent ensuite être les siennes tout au long de son exercice », détaille le Pr Marcelli.
Sous l’impulsion du Pr Orcel, un petit groupe de travail, réunissant les différents acteurs de la spécialité (hospitaliers, universitaires, libéraux, et rhumatologues en formation) est constitué au sein du CFMR. Il regroupe les Prs Gérard Chalès, Christian Marcelli, Jean-Michel Ristori et les Drs Blandine Gerbay, Patrick Lebrun, Pierre Monod, Jean-Philippe Sanchez et Raphaèle Seror. Une équipe resserrée, efficace qui se réunit au téléphone à plusieurs reprises pour retenir sept situations cliniques types :
1) rhumatisme inflammatoire débutant ;
2) épanchement articulaire aigu ;
3) épaule douloureuse ;
4) gonarthrose ;
5) syndrome fracturaire vertébral récent ;
6) lomboradiculagie persistante ;
7) mise en place et surveillance d’une biothérapie.
Mais se pose ensuite la question de la rédaction des différents chapitres correspondants à chacune de ces situations types. C’est le calendrier qui va alors jouer en faveur des promoteurs du projet. « De façon traditionnelle, le COFER tient sa réunion annuelle au début du mois de septembre. Nous avons donc profité de ce rassemblement de tous les enseignants de rhumatologie pour les mettre à contribution. Nous avons réparti tout le monde au sein de 7 ateliers avec pour mission de rédiger la situation clinique de chaque thème retenu. Ce premier jet a ensuite été retravaillé et validé par notre petit groupe de travail », raconte le Pr Marcelli.
Ensuite, le groupe s’est penché sur le problème des connaissances et des compétences professionnelles. « Pour les connaissances, nous avons décidé de nous appuyer sur l’important travail réalisé il y a cinq ans par le COFER sous l’impulsion du Pr Dou⁠gados avec les 17 UV pour les internes du DES. Notre petit groupe a juste été chargé de revoir et « rafraîchir » un peu les différents textes. Pour les compétences professionnelles, nous nous sommes appuyés sur la liste des compétences requises proposées par l’EULAR. C’est intéressant car il s’agit d’un document élaboré au niveau européen », explique le Pr Marcelli. Au final, le référentiel compte environ 150 pages mais une version courte a été rédigée à l’intention de la CNIPI.
Reste maintenant une question : à quoi va servir ce référentiel métier ? « Il faut signaler que l’élaboration de ce document est une première dans notre spécialité. Et parmi les autres spécialités, nous ne sommes pas les plus mal placés dans ce domaine », constate le Pr Jean-Michel Ristori, chef du service de rhumatologie du CHU de Clermont-Ferrand. « Ce travail a été réalisé grâce à une collaboration de tous les professionnels de la rhumatologie. Il y a eu une sorte d’unification ascendante et descendante : ascendante pour tout ce qui concerne l’apprentissage primaire et descendante pour ce qui concerne le Développement professionnel continu (DPC) par exemple », ajoute-t-il.
De son côté, le Pr Marcelli souligne que ce référentiel va d’abord servir à la CNIPI pour, éventuellement, proposer une modification de la maquette du DES. « Pour le reste, il est clair que ce document a le mérite d’exister mais il s’agit d’une première étape, d’un travail préparatoire. Car le texte actuel ne répond pas, à mon sens, aux exigences d’un véritable référentiel », poursuit le Pr Marcelli, en lançant plusieurs pistes d’action pour l’avenir. « Pour faire un vrai référentiel, il faut d’abord un réel état des lieux. Je pense qu’il serait donc opportun de mener une enquête exhaustive auprès des rhumatologues hospitaliers et libéraux pour répondre à des questions importantes : quelles sont les pathologies rencontrées par les rhumatologues ? Quels sont les actes qu’ils pratiquent ? Quelles compétences sont mises en jeu dans le cadre de leur exercice professionnel ? ».
Pour le Pr Marcelli, il conviendrait aussi de lancer une réflexion collégiale sur le devenir de la spécialité, fondée sur les perspectives démographiques (baisse prévue du nombre de rhumatologues et vieillissement de la population) et sur le rôle prévisible du rhumatologue (évolution des pathologies et de leurs traitements). « On pourrait enfin réfléchir à une définition des connaissances et les compétences requises pour exercer le métier de rhumatologue, de manière un peu plus scientifique que pour ce référentiel pour lequel il nous a fallu travailler très vite », indique le Pr Marcelli.
Dans son introduction au référentiel, le Pr Orcel reconnaît lui aussi son caractère « provisoire ». « Reflet d’une réflexion à un moment donné sur le métier de rhumatologue, il sera appelé à être actualisé avec les évolutions épidémiologiques, les progrès diagnostiques et thérapeutiques, en plein essor actuellement en rhumatologie », écrit le président du CFMR. « Les rhumatologues doivent adapter leurs pratiques et leurs comportements pour tenir compte de ces évolutions : le référentiel devra donc aussi les intégrer. À l’heure de la mise en place du Développement professionnel continu, le référentiel doit devenir un outil de cette démarche qualité », indique le Pr Orcel, en se disant « particulièrement heureux de cette coïncidence de la naissance de notre référentiel et de la parution prochaine des décrets instaurant la démarche de DPC ».
Les rhumatologues libéraux, qui ont été associés à l’élaboration du référentiel, estiment eux aussi que ce document constitue une première étape. « Le fait que cela ait été fait grâce à une collaboration entre les enseignants et les praticiens de terrain est très intéressant. Cela montre l’intérêt de rapprocher l’enseignement initial de la vraie vie professionnelle », estime le Dr Pierre Monod, rhumatologue libéral et président de la section professionnelle du CFMR. « Si on parle de DPC, il est intéressant de voir aussi le delta entre ce qu’apprennent aujourd’hui nos étudiants et ce que les rhumatologues en exercice ont eux-mêmes appris et ce qu’ils font dans leurs pratiques quotidiennes », ajoute le Dr Monod.
Ancien président du Syndicat national des médecins rhumatologues (SNMR), dont il est toujours membre du conseil d’administration, le Dr Patrick Lebrun estime que ce référentiel permet d’abord de délimiter le champ de compétence de la spécialité. « Cela pourrait aussi être un moyen de voir les tâches qui nous sont vraiment spécifiques et celles qui pourraient, éventuellement, être déléguées à un généraliste ou un paramédical dans la perspective d’une décroissance démographique de la profession », indique le Dr Lebrun, en ajoutant que le référentiel pourrait aussi « constituer une bonne base de départ » pour analyser la charge de travail des rhumatologues libéraux. « Cela pourrait être utile en vue de la création d’une nomenclature des actes cliniques que nous réclamons depuis de nombreuses années. Nous sommes bien conscients que ce référentiel n’a pas été élaboré avec cet objectif mais cela pourrait être un outil pour permettre une classification des actes cliniques », ajoute-t-il.
Enfin, le Dr Lebrun attire l'attention sur l'ambiguité du terme « référentiel » et « l'usage erroné qui pourrait en être fait ». Ce travail, dit-il, « est un effort collectif d'optimisation de la formation des rhumatologues, et non un recueil de données scientifiquement validées ». Le Dr Monod souligne, lui, que « c’est un document de référence pour la profession mais il ne faudrait pas qu’un juge, par exemple, puisse opposer ce texte à un rhumatologue qui n’aurait pas fait ceci ou cela lors de la réalisation d’un acte ».\\